REPUBLIQUE FRANÇAISE
AVIS ET RAPPORTS DU
CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL






L'HÔPITAL PUBLIC



EN FRANCE : BILAN



ET PERSPECTIVES
















2005
Etude présentée par
M. Éric Molinié

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Année 2005. - N°10
NOR : C.E.S. X00000110V
Mardi 28 juin 2005


MANDATURE 2004-2009

Séance du Bureau du 21 juin 2005

L'HÔPITAL PUBLIC EN FRANCE :
BILAN ET PERSPECTIVES

Etude du Conseil économique et social
présentée par M. Éric Molinié
au nom de la section des affaires sociales


(Question dont le Conseil économique et social a été saisi par décision de son bureau en date du 22 septembre 2004
en application de l'article 3 de l'ordonnance n° 58-1360 du 29 décembre 1958 modifiée
portant loi organique relative au Conseil économique et social)

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SOMMAIRE
INTRODUCTION...............................................................................................1
CHAPITRE I - LA PLACE DE L’HÔPITAL PUBLIC DANS L’OFFRE
DE SOINS EN FRANCE .........................................................5
I
- L’HISTOIRE DE L’HÔPITAL PUBLIC .........................................5
A - L’HERITAGE DES LIEUX ET DES TRADITIONS :
L’HEBERGEMENT DES INDIGENTS..............................................5
B - LA CONSTRUCTION DE L’HOPITAL MODERNE : LE SOIN
DES MALADES ..................................................................................7
II - UNE SUCCESSION DE REFORMES CONSTRUIT
L’HÔPITAL PUBLIC D’AUJOURD’HUI ....................................10
A - LA LOI DE 1941 FONDE L'HOPITAL PUBLIC.............................10
B - LES ORDONNANCES DE 1958 CREENT LA MEDECINE
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE ET RECOMPOSENT L'OFFRE
HOSPITALIERE................................................................................11
C - LA LOI DU 31 DECEMBRE 1970 MET EN PLACE UN
SERVICE PUBLIC HOSPITALIER, OUVERT AU PRIVE, ET
CREE LA CARTE SANITAIRE .......................................................13
D - LA LOI DU 19 JANVIER 1983 ENCADRE LES DEPENSES
D'HOSPITALISATION PAR LE BUDGET GLOBAL ....................15
E - LA LOI DU 6 JANVIER 1986 ORGANISE L'AIDE MEDICALE
URGENTE ET LES TRANSPORTS SANITAIRES.........................17
F - LA LOI DU 31 JUILLET 1991 INSTAURE DES SCHEMAS
REGIONAUX ET OFFRE DES ALTERNATIVES A
L'HOSPITALISATION......................................................................18
1. La planification sanitaire ................................................................19
2. Le management hospitalier.............................................................20
3. La qualité des soins ........................................................................21
G - L'ORDONNANCE HOSPITALIERE DE 1996 VEUT
RATIONALISER L'HOPITAL ET LANCE L'ACCREDITATION .22
H - LE PLAN DE MODERNISATION HOPITAL 2007........................24
III - L’HÔPITAL PUBLIC EN CHIFFRES...........................................25
A - L’ACTIVITE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN 2003 ......25
1. Un secteur hospitalier varié de 2 938 structures .............................26
2. Un secteur public dominant en nombre de places ..........................26

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3. Une diminution du nombre d’établissements importante dans le
secteur privé, plus modérée dans le public entre 1992 et 2003 ......27
4. PrÚs de 83 000 lits d’hospitalisation complÚte fermés entre 1992
et 2003 ...........................................................................................28
5. La création de places dans le cadre du développement des
structures de soins alternatives à l’hospitalisation .........................29
6. En 2003, une activité des établissements de santé en légÚre
hausse.............................................................................................30
B - LES PERSONNELS HOSPITALIERS EN 2002 ..............................31
1. PrÚs des deux tiers des personnels médicaux sont employés par
les établissements publics ..............................................................32
2. Trois quarts des personnels non médicaux sont employés dans
les établissements publics ..............................................................32
C - LE POIDS DE L’HOPITAL PUBLIC DANS LES DEPENSES
DE SANTE.........................................................................................33
1. Les soins produits en secteur hospitalier en 2003...........................34
2. Un financement assuré à plus de 90 % par la sécurité sociale........35
D - COMPARAISONS EUROPEENNES...............................................36
CHAPITRE II - L’EXERCICE DES MISSIONS DE L’HOPITAL
PUBLIC AUJOURD’HUI .....................................................39
I
- LES MISSIONS DE L’HOPITAL PUBLIC...................................39
A - L’EVOLUTION DES MISSIONS DE SERVICE PUBLIC
HOSPITALIER ..................................................................................39
1. Des missions progressivement élargies ..........................................39
2. Des missions assurées par des personnes morales de droit public
ou privé ..........................................................................................41
B - DES MISSIONS SOUS-TENDUES PAR DES VALEURS
PARTAGEES.....................................................................................42
1. Des valeurs anciennes.....................................................................42
2. Des valeurs remises en question dans les faits ...............................44
II - L’EXERCICE DE SES MISSIONS ................................................45
A - L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS...........45
1. L’accueil et le traitement des urgences hospitaliÚres......................45
2. L’accÚs aux soins des personnes les plus démunies .......................53
3. Les modalités d’hospitalisation et l’organisation de la prise en
charge.............................................................................................57
B - L’ENSEIGNEMENT ET LA FORMATION ....................................79
1. Médecine de pointe et médecine courante......................................79
2. La formation initiale et continue des personnels paramédicaux .....87

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C - LA RECHERCHE..............................................................................93
1. La recherche clinique et l’hÃŽpital ...................................................94
2. Le poids de premiÚre importance des CHU dans l’enseignement
et la recherche ................................................................................97
III - LES CONTRAINTES DANS L’EXERCICE DES MISSIONS....98
A - LES CONTRAINTES INTERNES ...................................................98
1. La gouvernance actuelle de l’hÃŽpital, un pouvoir éclaté ................98
2. Les conditions d’exercice de la prise en charge et la continuité
des soins.......................................................................................101
B - LES CONTRAINTES EXTERNES.................................................106
1. L’environnement sanitaire et social de l’hÃŽpital public................106
2. Le poids croissant des contraintes administratives et
réglementaires..............................................................................109
CHAPITRE III - LES PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DE
L’HÔPITAL PUBLIC .........................................................115
I
- LES TENDANCES LOURDES QUI CONDITIONNENT
L’AVENIR DE L’HÔPITAL PUBLIC ........................................115
A - LA POLITIQUE DE REGULATION DES DEPENSES DE
SANTE .............................................................................................115
1. La faiblesse des marges de manœuvre budgétaires ......................115
2. La recherche du meilleur rapport coût-efficacité..........................117
3. La poursuite de l’effort de restructuration hospitaliÚre.................122
B - L’ALLONGEMENT DE LA DUREE DE VIE ...............................127
1. Une évolution heureuse et inéluctable..........................................128
2. Une nécessaire adaptation de l’offre de soins hospitaliers ...........130
C - L’ACCELERATION DU PROGRES MEDICAL...........................132
1. Les défis posés par le progrÚs médical .........................................132
2. L’incidence du progrÚs médical sur l’organisation des soins .......135
D - L’EXIGENCE CROISSANTE DE QUALITE ET DE SECURITE
DES SOINS......................................................................................136
1. L’évolution de la procédure d’accréditation.................................136
2. Les progrÚs de la sécurité sanitaire...............................................137
E - L’AFFIRMATION DES DROITS ET DE LA PLACE DES
USAGERS A L’HOPITAL ..............................................................139
1. Le renforcement des droits individuels.........................................140
2. L’émergence des droits collectifs .................................................143
3. Le droit à l’indemnisation.............................................................145
F - UNE REGIONALISATION ET UNE DEMOCRATISATION
ACCRUES DES POLITIQUES SANITAIRES...............................146

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1. Un processus déjà engagé depuis quelques années qui repose
principalement sur la déconcentration .........................................147
2. La recherche d’une plus grande démocratisation des politiques
de santé ........................................................................................148
3. Vers la création d’agences régionales de santé ? ..........................150
II - LE PLAN « HÔPITAL 2007 », DES REPONSES FORTES
MAIS PARTIELLES AUX DIFFICULTES DE L’HÔPITAL
PUBLIC...........................................................................................153
A - LA TARIFICATION A L’ACTIVITE ............................................153
1. Une réforme ambitieuse dont la mise en œuvre sera progressive.154
2. Des difficultés prévisibles d’application à prendre en compte .....161
B - LA MODERNISATION DE LA GOUVERNANCE DES
HOPITAUX PUBLICS ....................................................................176
1. L'évolution de l’organisation des pouvoirs au sein de l’hÃŽpital ...177
2. La simplification de l'organisation interne ...................................180
3. La rénovation de la gestion des hommes et des procédures de
nomination ...................................................................................182
C - LA SIMPLIFICATION DE L’ORGANISATION SANITAIRE.....185
1. L’ordonnance de simplification du 4 septembre 2003..................185
2. Une grande complexité subsistant au niveau régional..................187
D - LA RELANCE DE L’INVESTISSEMENT HOSPITALIER..........193
III - DE NOUVELLES PISTES DE REFLEXION POUR
L’HOPITAL PUBLIC....................................................................195
A - POUR UNE REAPPROPRIATION DES VALEURS DE
L’HOPITAL PUBLIC PAR LES PROFESSIONNELS ..................196
1. Réconcilier la tradition humaniste de l’hÃŽpital et l’approche
techniciste de la médecine moderne.............................................196
2. Redéfinir et clarifier les missions du service public hospitalier ...199
3. Mieux prendre en compte le besoin de reconnaissance des
personnels de santé et des bénévoles ...........................................200
B - VERS UN DECLOISONNEMENT ET UNE MODERNISATION
DES STRUCTURES DE L’HOPITAL PUBLIC.............................203
1. L’activité comme unité de référence : pÃŽle et tarification ............203
2. Déconcentration, gouvernance, compétences : qui peut faire
quoi à l’hÃŽpital ? ..........................................................................206
3. Le partage de l’information en interne et en externe ....................212
C - UNE APPROCHE GLOBALE A METTRE EN ŒUVRE AU
NIVEAU REGIONAL. ....................................................................213
1. Des missions à redéfinir à chaque échelon de prise en charge .....213

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2. Des réseaux territoriaux sanitaires et médico-sociaux, publics et
privés, à intensifier, et des alternatives à l’hospitalisation à
développer....................................................................................215
3. Des Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) aux Agences
régionales de santé (ARS) ? .........................................................218
CONCLUSION................................................................................................221
ANNEXES........................................................................................................225
Annexe 1 : Résultat du vote de l’étude en section ..........................................227
Annexe 2 : Liste des personnalités auditionnées.............................................229
Annexe 3 : Liste des personnalités rencontrées par le rapporteur ...................231
Annexe 4 : L’exemple du réseau gérontologique de la MSA .........................233
Annexe 5 : Planification et territoires de santé en Bourgogne ........................235
Annexe 6 : Médecine hospitaliÚre et médecine de ville en Angleterre ...........237
Annexe 7 : La tarification à l’activité en Italie................................................239
Annexe 8 : Un exemple de coopération public-privé......................................241
Annexe 9 : Le centre d’éthique clinique de l’hÃŽpital Cochin..........................243
Annexe 10 : Organisation sanitaire des îles de la Madeleine............................245
Annexe 11 : Professions paramédicales............................................................249
Annexe 12 : Formation paramédicale ...............................................................253
LISTE DES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.................................255
TABLE DES SIGLES .....................................................................................259
LISTE DES ILLUSTRATIONS.....................................................................263

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Le 22 septembre 2004, le Bureau du Conseil économique et social a confié
à la section des affaires sociales la préparation d’un projet d’étude sur
« L’hÃŽpital public en France : bilan et perspectives ».
La section a désigné M. Eric Molinié, comme rapporteur1.

*
* *


INTRODUCTION
« J’enseignais qu’on ne doit jamais cesser de penser à ses malades ;
c’est à force d’y songer qu’on parvient à voir clair. On ne doit jamais se
contenter d’une simple hypothÚse ou même de plusieurs. Il faut accumuler les
preuves d’un diagnostic précis. Voir clair, voir clair avant tout, telle est la
consigne. »
Robert Debré, « L’honneur de vivre », 1974.
Les 25 et 26 janvier 1983, le Conseil économique et social votait un rapport
et un avis sur « la réforme hospitaliÚre : bilan et perspectives », présentés par la
section des Affaires sociales. Un grand nombre des perspectives dressées alors se
révÚlent aujourd’hui prémonitoires, à commencer par l’indispensable et urgente
adaptation de l’hÃŽpital au vieillissement de la population : « Enfin, s’agissant
d’anticiper sur l’avenir, le Conseil économique et social estime indispensable
d’ouvrir sans délai une réflexion sur les problÚmes qui se poseront à brÚve
échéance en matiÚre de prise en charge, d’hébergement, de soins aux personnes
âgées, compte tenu d’un vieillissement inéluctable de la population que font
ressortir toutes le données démographiques actuelles et qu’il serait grave de ne
pas prendre en compte dÚs à présent. »
AprÚs le dramatique épisode de la canicule de l’été 2003, force est de
constater que cette recommandation reste encore aujourd’hui d’actualité.
Depuis, une tendance lourde s’est renforcée : l’hÃŽpital public joue un rÃŽle
croissant en termes de recours social pour les personnes en situation de précarité.
Cela est notamment vrai pour les « nouveaux pauvres » exclus d’un systÚme
économique en pleine mutation, et en particulier du systÚme de soins
ambulatoires de plus en plus formaté pour une prise en charge « normalisée », et
du systÚme de soins hospitaliers dont la prise en charge est marquée par une
technicité et une hyperspécialisation croissantes.
Parce que tous ces facteurs d’évolution majeurs interpellent directement ses
missions de service public, l’hÃŽpital public est au cœur de cette problématique.

1 Le résultat du vote de l’étude en section figure en annexe 1.

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2
D’autres questions soulevées dans ce rapport restent également toujours
d’actualité. Les contraintes financiÚres n’ont cessé de s’accroître, en même temps
que se sont accélérées les innovations technologiques, rendant la médecine de
plus en plus coûteuse.
Comment optimiser l’allocation de ressources du systÚme de santé ?
Comment permettre aux gestionnaires hospitaliers d’être de véritables
managers ? Comment réhabiliter la recherche clinique, spécifique de l’hÃŽpital
public, capitale mais « qui apparaît encore trop souvent comme une charge
indue ? » comme le soulignait déjà ce rapport.
Sur ces sujets capitaux, comme sur un grand nombre d’autres sujets non
moins primordiaux, le Conseil économique et social a estimé qu’il était
indispensable de comprendre pourquoi et comment nous nous posons encore ces
mêmes questions, en dressant un état des lieux plus de vingt ans aprÚs ce travail
fondateur et en actualisant ses perspectives au début du nouveau millénaire.
Comme premiÚres réponses à toutes ces questions, les pouvoirs publics ont
tout d’abord joué la carte de la responsabilisation avec la réforme hospitaliÚre de
1991. Devant le relatif échec de cette approche, la réforme engagée par les
ordonnances de 1996 vont introduire, de façon plus directive, deux notions
majeures : la régulation régionale du systÚme hospitalier avec la création des
ARH et l’obligation de l’accréditation de tous les établissements.
Devant l’urgence et l’importance des réformes à entreprendre, le
gouvernement a mis en œuvre de façon concomitante en 2003, dans le cadre du
Plan HÃŽpital 2007, toute une série de réformes qui mobilisent aujourd’hui les
acteurs de l’hÃŽpital de maniÚre intensive et parfois anarchique, apportant des
réponses fortes mais partielles aux difficultés de l’hÃŽpital public.
Quelle autre organisation, publique ou privée, pourrait faire face,
simultanément, à autant de défis ? Toutes choses étant égales par ailleurs,
imaginons une entreprise confrontée à la fois à un changement radical de
clientÚle, elle-même en forte croissance, à une révolution technologique
nécessitant de lourds investissements, à la nécessité d’une réduction de coûts
drastique, et à des changements fondamentaux dans son mode de financement :
n’est-ce pas la quadrature du cercle ?
A l’image du monde dans lequel il évolue, l’hÃŽpital public, souvent
présenté comme le miroir d’une société, se trouve aujourd’hui écartelé entre des
exigences contradictoires. D’un cÃŽté, les urgences hospitaliÚres accueillent de
plus en plus de personnes âgées et de personnes démunies, nécessitant une prise
en charge globale qui dépasse les soins purement médicaux. De l’autre, la
médecine hospitaliÚre pour les soins dits programmés, devient de plus en plus
technique, spécialisée et coûteuse. Finalement, deux univers différents cohabitent
au sein de l’hÃŽpital : peuvent-ils se comprendre ? Que peuvent-ils faire
ensemble ? Quelles sont les passerelles possibles ?
Tous les ingrédients d’une crise des valeurs, d’une véritable crise de
l’identité hospitaliÚre, sont alors en place.

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3
Cette crise se traduit par l’émergence de questions nouvelles, qui
commençaient tout juste à être posées en 1983 : quelles sont finalement les
missions du service public hospitalier qui font l’honneur de l’hÃŽpital public ?
L’économique doit-il primer sur les soins ? Comment assurer la cohérence des
réformes en cours ?
A défaut de réponses claires à ces questions, les acteurs de l’hÃŽpital public
perdent leurs repÚres : le dévouement demeure, mais on ne le donne plus sans
compter, puisqu’il faut tout quantifier pour mieux gérer
 et « le soupçon crée
ce qu’il craint », pour reprendre l’aphorisme du philosophe Jacques Lacan : à un
certain moment, la crise d’identité s’auto alimente et devient affective,
irrationnelle.
Il est donc urgent que l’ensemble des acteurs de l’hÃŽpital public se
réapproprient ses valeurs et adhÚrent à un projet clair qui soit courageusement
débattu et partagé.
Ne s’agit-il pas finalement, à travers cette étude, d’ouvrir des pistes de
réflexion qui permettront de répondre à la question qui conclut l’avis du Conseil
économique et social de 1983 ? : « Le vrai problÚme réside dans la place et le
rÃŽle de l’hÃŽpital dans le systÚme de distribution des soins : quel hÃŽpital pour
demain et pour qui ? ». Il s’agit d’abord de répondre à cette question pour
l’hÃŽpital public, qui est au cœur de notre systÚme de santé. Mais l’hÃŽpital public
pouvant de moins en moins agir de façon isolée, la réponse à cette premiÚre
question en conditionne d’autres relatives à l’avenir du systÚme de distribution
des soins dans son ensemble et à la place de l’hÃŽpital public par rapport aux
autres acteurs de santé.

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5
CHAPITRE I
LA PLACE DE L’HÔPITAL PUBLIC DANS L’OFFRE DE
SOINS EN FRANCE
I - L’HISTOIRE DE L’HÔPITAL PUBLIC
A - L’HERITAGE DES LIEUX ET DES TRADITIONS : L’HEBERGEMENT DES INDIGENTS
S’il ne fait actuellement aucun doute pour chacun que l’hÃŽpital est avant
tout destiné aux personnes malades, qui s’y rendent pour être soignés, il n’en a
pas toujours été ainsi. L’hÃŽpital tel que nous le connaissons aujourd’hui a en
effet évolué au fil des siÚcles depuis sa création, en fonction à la fois de
l’évolution des besoins de la population et de leur prise en compte en termes de
priorités politiques.
Les hÎpitaux, appelés également hospices ou « maisons hospitaliÚres »,
sont une création religieuse de l’Occident chrétien, sur le modÚle du « Grenier de
Bonté », l’un des tous premiers hospices construit en Cappadoce au milieu du
IVÚme siÚcle. Etymologiquement, le mot « hÎpital » vient du latin « hostis »,
l’étranger, qu’il soit ami ou ennemi. Les premiers hospices apparaissent au
VIÚme siÚcle à Reims, Arles et Lyon pour accueillir les pÚlerins.
Le concile d’Orléans donne en 549 aux hÃŽpitaux, en application du
principe de la charité chrétienne, la mission de « recueillir » les pÚlerins, et les
indigents, de les nourrir et d’en prendre soin, à défaut de pouvoir les soigner. Il
confÚre en outre aux biens hospitaliers un caractÚre inaliénable, dans le but
notamment de garantir une partie de leur autofinancement.
A cette époque, l’histoire de l’hÃŽpital évolue, de façon parfois erratique,
dans une triple direction : celle du champ religieux et de la charité vers le champ
laïc de l’assistance universelle, celle du pouvoir local vers le pouvoir national, et
celle de l’hébergement vers le soin.
À partir du Moyen-Age, la dimension et la nature du champ hospitalier
vont être profondément modifiées, en raison d’une trÚs forte expansion
démographique. En effet, la population française a été multipliée par trois entre
l’an 1000 et 1300, sans que la production agricole puisse augmenter au même
rythme et dans des conditions d’hygiÚne d’autant plus propices au
développement de pandémies que la médecine ne fait, durant tout le Moyen-Age,
aucun progrÚs significatif. De fait, l’apparition des premiÚres grandes épidémies,
dÚs le XIIÚme siÚcle et jusqu’au XVIIÚme siÚcle, de lÚpre, de peste ou de choléra, et
la récurrence de grandes famines, accroissent de façon considérable le nombre
d’indigents et de mendiants qui se rendent dans les hÃŽpitaux et remplacent les
pÚlerins.
Peu à peu, l’étranger reçu comme hÃŽte par charité chrétienne dans les
hÎpitaux est remplacé par le lépreux contagieux et le mendiant suspecté de vol,

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tous deux réputés dangereux pour une société fragile qui, de féodale et rurale,
devient urbaine et bourgeoise, et se cherche de nouveaux modes de
fonctionnement.
Le champ hospitalier va alors se construire sur l’intérêt commun aux laïcs
et aux religieux d’enfermer les populations à risque, pauvres et malades, si
possible à l’extérieur des villes2.
Au monde religieux, il revient de gérer à moindre coût l’hÃŽpital, grâce au
dévouement bénévole de ses soignants, et aux « bénéfices ecclésiastiques » de
son patrimoine octroyés par le pouvoir temporel. Au pouvoir royal, il appartient
de garantir une bonne administration hospitaliÚre, contrÎlée depuis 1543 par des
officiers royaux.
C’est sur cette base que Louis XIV édicte le 14 juin 1662 que chaque cité
importante doit pouvoir bénéficier « d’un HÃŽtel-Dieu ou d’un hospice pour
accueillir les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins ». La notion
d’ « hÃŽpital général », spécifiquement destiné aux pauvres valides, apparue à
Paris en 1656 (la SalpêtriÚre pour les femmes, Bicêtre pour les hommes), est
ainsi généralisée pour la province. Le pauvre est devenu un enjeu de sécurité
publique bien supérieur à l’enjeu de santé publique de gestion des épidémies,
devenues moins nombreuses. L’hÃŽpital général est investi d’une mission sociale,
celle de redresser la déviance par rapport au modÚle admis3.
Depuis 1612, les pauvres et les invalides ont déjà l’obligation d’aller dans
les hÃŽpitaux. A l’origine, il s’agit d’une démarche volontaire, mais trÚs vite, ils y
sont conduits par une police spéciale, les « Archers des Pauvres », et, en moins
de vingt ans, l’hÃŽpital général fonctionnera comme un lieu d’incarcération. Le
concept d’enfermement apparaîtra clairement dans l’Encyclopédie de Diderot en
1778.
Les pauvres travaillent à l’hÃŽpital et contribuent de façon significative à ses
ressources. Car l’hÃŽpital accueille de plus en plus de monde et coûte cher.
Jusqu’en 1788, les dépenses d’assistance de l’Etat royal ne dépassent pas 1 % de
son budget. Cependant, progressivement à partir du XVIÚme siÚcle, les pouvoirs
municipaux s’investissent davantage dans l’administration temporelle des
établissements, à des fins de contrÎle et de rationalisation de leur gestion
économique et financiÚre.
Au cours du XVIIIÚme siÚcle, la lutte de pouvoir entre l’Eglise et l’Etat va
prendre une nouvelle ampleur. Celui-ci dresse le constat que l’hÃŽpital ne soigne
pas, accueille une population de plus en plus nombreuse qui échappe à son
contrÎle, et lui coûte in fine de plus en plus cher. En effet, pour assurer le
financement des hÎpitaux, le clergé doit pouvoir compter sur des ressources
financiÚres en croissance constante.

2 Joël Autret ; L'hÎpital aux prises avec l'histoire ; L'Harmattan, 2004.
3 J. Imbert ; Histoire des hÃŽpitaux de France ; Privat, Toulouse, 1982.

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L’administration fiscale s’inquiÚte de l’importance du patrimoine
catholique qui est exempté d’impÃŽt. En augmentation continue depuis le
moyen-âge, il représente à la fin de l’Ancien Régime le cinquiÚme de la terre
française.
Sans aller jusqu’à la nationalisation des biens hospitaliers (inaliénables
depuis l’an 549), un Edit de 1780 permet la critique de la gestion du patrimoine
immobilier des hÎpitaux et envisage même des sanctions.
La Révolution française, par un décret du 11 juillet 1794, nationalise
finalement les hÎpitaux, aprÚs que le gouvernement de la République eût renoncé
à les fermer au nom d’une rupture avec l’Ancien Régime et de sa logique
d’enfermement contraire aux valeurs républicaines, décision finalement
impossible à réaliser brutalement.
Devant la dérive constatée des coûts hospitaliers, l’Etat s’empresse de
restituer aux municipalités la gestion hospitaliÚre par un décret du 7 octobre
1796. Puis en 1801, le ministre de l’Intérieur Chaptal demande que les maires
deviennent les présidents des commissions administratives qui en assurent
l’administration.
C’est par le biais de l’organisation de la médecine et du financement de
l’hÃŽpital qu’au cours du XIXÚme siÚcle le pouvoir est progressivement repris par
l’administration centrale.
B - LA CONSTRUCTION DE L’HOPITAL MODERNE : LE SOIN DES MALADES
Avant de développer le passage de l’hÃŽpital/hÃŽtel-Dieu à l’hÃŽpital soignant,
il convient de revenir sur la construction du rÎle de soignant, autour puis à
l’intérieur de l’hÃŽpital.
A l’origine, le champ hospitalier se construit sans médecins. Le champ
médical se construit ailleurs, à l’université et au domicile des patients : la
médecine est avant tout un enseignement théorique, qui délÚgue aux chirurgiens,
barbiers et inciseurs la pratique au chevet des malades.
L’entrée des médecins dans l’hÃŽpital est tardive. A la fin du XIIÚme siÚcle,
l’établissement du diagnostic de la lÚpre donne au médecin une reconnaissance
d’expert. Mais il faut attendre le XIVÚme siÚcle et surtout la Renaissance pour que
le médecin vienne contrÎler les chirurgiens qui opÚrent les indigents dans les
hÎpitaux : les connaissances anatomiques se développent, et les pratiques se
perfectionnent alors que « la médecine, elle, piétine, et n’offre que saignée,
clystÚre, et purge : elle ne peut se distinguer que par le verbe »4.
La lutte de pouvoir entre les médecins et les chirurgiens se manifeste dans
l’enseignement de ces deux disciplines. Alors que la médecine relÚve des « arts

4 Joël Autret ; Op. cit.

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link to page 18 link to page 18 8
libéraux », qui définissent la connaissance et les professions, la chirurgie relÚve
des « arts mécaniques », qui définissent des pratiques et des métiers5.
L’enseignement de la médecine dispose d’un corpus théorique ancien (la
premiÚre université de médecine en France est créée en 1220 à Montpellier),
alors que la chirurgie relÚve avant tout d’une pratique, rendue possible par
l’acquisition d’une « charge ». La grande hétérogénéité des formations pour la
chirurgie, l’exercice de ce métier par certains « fils de famille » fortunés mais
peu doués pour la chose, ou par des barbiers plus ou moins expérimentés, ont
amené le pouvoir royal à clarifier les choses en créant dans un premier temps la
corporation des « barbiers barbants » en 1637, afin de mieux les distinguer des
chirurgiens.
Dans un deuxiÚme temps, par le décret de Marly de 1707, les médecins
obtiennent le monopole de la médecine : « Nul ne pourra exercer la médecine, ni
donner aucun remÚde, même gratuitement, s’il n’a obtenu le grade de licencié ».
Le principe de la prescription médicale est ainsi posé officiellement pour la
premiÚre fois, à la fois à l’égard des autres professionnels du soin, mais aussi à
l’égard de la médecine de « femmes et de charlatans ».
Une fois le pouvoir médical ainsi installé, il est possible de créer en 1731
une Académie royale de chirurgie, puis de séparer définitivement les chirurgiens
et les barbiers en 1739.
A la fin de l’Ancien Régime, nombreux sont les médecins qui remettent en
cause le savoir médical traditionnel et l’organisation de son enseignement. Ils
s’appuient désormais sur une nouvelle approche de la maladie fondée sur
l’examen des symptÃŽmes. C’est le premier rapprochement entre les médecins et
les chirurgiens. Pour cela, l’hÃŽpital joue un rÃŽle de catalyseur primordial
puisqu’il permet de multiplier les observations grâce à la concentration en un
même lieu d’un grand nombre de malades.
Peu aprÚs la Révolution, cette approche se traduit officiellement dans
l’enseignement : « Peu lire, beaucoup voir et beaucoup faire, telle sera la base
du nouvel enseignement » (Antoine Fourcroy, 1794).
C’est, en effet, la Révolution française qui consacre l’hÃŽpital comme lieu
de soin et transfÚre le pouvoir hospitalier du religieux au médecin. ParallÚlement
son financement évolue avec la création du prix de journée par le décret du
7 germinal an XIII (28 mars 1805), complété par l’instruction du 8 février 1823
qui imposait aux établissements de calculer un prix de journée. Mais aucun
moyen de calcul n’ayant été établi, les prix connaissaient une forte variation d’un
hÃŽpital à l’autre6.

5 Cette distinction perdure encore aujourd’hui où l’on parle de « savants médecins » et d’« habiles
chirurgiens ».
6 Au milieu du XIXÚme siÚcle d’ailleurs, la fantaisie la plus arbitraire rÚgne dans le calcul de
l’hospitalisation des militaires : la commission des hospices réclame pour chaque soldat soigné au
ministÚre de la guerre 8 francs par jour à Lombez (Gers) et 0.27 francs par jour à Pont-l’Abbé
(FinistÚre) », note Jean Imbert. Les hÎpitaux en France. Coll. Que sais-je ? PUF 1994, 6Ú édition.

---

9
Le projet de ces années révolutionnaires est d’édifier un nouveau systÚme
fondé sur l’assistance et non sur la charité, une assistance pensée, régulée, prise
en charge et contrÃŽlée par l’Etat. C’est l’espoir d’une transformation globale de
la société sur la base d’un nouveau contrat social. Le pauvre se confond
désormais avec le peuple souffrant et victime. Et dans ce systÚme, les hÎpitaux
sont appelés à devenir les temples de la médecine : lieux de formation et de
recherche, et peut-être un jour (mais guÚre avant Pasteur), lieux de guérison.
Cet élan médical est favorisé par de nouvelles connaissances et techniques,
de plus en plus nombreuses : anatomopathologie, analyse chimique des corps
organiques, perfectionnement des thermomÚtres et des microscopes

De la charité, l'hÎpital passe donc à l'assistance. Celle-ci, dont l'idée
prévaut encore aujourd'hui, est officialisée sous la IIÚme République par la loi du
7 août 1851, véritable « premiÚre charte hospitaliÚre », qui établit la mission
d'assistance publique de l'hÎpital en précisant que toute personne malade, même
sans ressources, doit être admise à l'hÎpital de sa commune.
Afin d'aider les hÎpitaux à s'émanciper quelque peu de la gestion
communale et à mieux assurer leur mission de service public désormais centrée
autour du soin, la loi les dote alors de la personnalité morale, qui leur confÚre
une autonomie, puisque disposant d'un budget, d'un patrimoine et du droit d'agir
en justice. Le maire, président de la commission administrative, détient le
pouvoir exécutif. Cependant, les actes de cette commission doivent être
approuvés par le préfet de département, même si au préalable le conseil
municipal doit, pour sa part, approuver les délibérations portant sur le budget et
le patrimoine. La loi du 10 janvier 1849 crée l’administration générale de
l’Assistance Publique à Paris pour gérer hÃŽpitaux, hospices et secours à domicile
dans la capitale.
La loi de 1869 permet à l’hÃŽpital de mieux se consacrer aux malades, en
organisant à l’extérieur de son enceinte le service aux enfants assistés.
Vers 1885, la révolution pasteurienne consacre le caractÚre scientifique de
la médecine, et permet de développer l’hygiÚne.
« Les hÎpitaux ruraux » de proximité, ancêtres de nos hÎpitaux locaux se
développent, à la fin du XIXÚme siÚcle, afin d’être au plus prÚs des malades pour
les grandes campagnes de vaccination.
AprÚs la loi du 14 juillet 1905 sur l’assistance aux vieillards, infirmes et
incurables, le début du XXÚme est marqué par l’émergence du financement
assurantiel de l’hÃŽpital. La loi du 5 avril 1928 crée les assurances sociales
obligatoires pour tous les employés du commerce et de l’industrie percevant un
petit salaire. Peu à peu, l’hÃŽpital tire l’essentiel de ses ressources non plus de la
commune, mais des fonds d’assurance sociale.

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10
Malgré ces ressources nouvelles, et devant la forte augmentation des
dépenses hospitaliÚres, l’Etat décide de reprendre au maire la direction des
hÎpitaux et hospices, par un décret-loi du 28 juillet 1939 qui, en raison de la
guerre, n’a jamais pu être mis en œuvre. Celui-ci a été repris et amplifié par la loi
du 21 décembre 1941 qui fonde encore aujourd’hui l’organisation hospitaliÚre de
notre pays.
II - UNE SUCCESSION DE REFORMES CONSTRUIT L’HÔPITAL
PUBLIC D’AUJOURD’HUI
A - LA LOI DE 1941 FONDE L'HOPITAL PUBLIC
La loi du 21 décembre 1941 relative aux hÎpitaux et hospices publics,
complétée par le décret du 17 avril 1943, transforme profondément la conception
de l'hÎpital public, en l'ouvrant aux malades payants. Jusqu'alors réservé aux
indigents et aux fous qu'il convient, pour les uns, de socialiser grâce à une
politique d'assistance par le travail, pour les autres, d'exclure de la société afin de
protéger ses membres, l'hÎpital s'ouvre à toutes les classes de la société civile.
Ses recettes changent de nature en devenant de plus en plus liées à son activité de
soins grâce à la généralisation et à l’extension du prix de journée, et prévalent
progressivement sur ses autres recettes (legs, dons, subventions, gestion du
patrimoine). Cette ouverture à la société civile induit, au cours des trente années
suivantes, la disparition des salles communes au profit de chambres à un ou deux
lits. La mission de l’hÃŽpital passe ainsi d'une logique de secours aux pauvres à
celle d'assistance aux malades.
La loi établit un classement géographique des hÎpitaux, en distinguant les
établissements à caractÚre communal, tels les centres hospitaliers généraux et les
centres hospitaliers régionaux, les établissements à caractÚre départemental, tels
les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie, et les établissements à
caractÚre national, tels l'HÎpital des Quinze-Vingt à Paris, l'HÎpital
Saint-Maurice à Charenton (Val de Marne), l'Institut national des jeunes sourds
de Bordeaux.
Visant à une certaine cohésion de l'ensemble du parc hospitalier et à une
uniformisation de ses charges et obligations, la loi s'applique à tous les hÎpitaux
à l’exception des établissements spécialisés en psychiatrie et les établissements
nationaux, et porte création d'une « commission du plan de l'organisation
hospitaliÚre », présidée par un conseiller d'Etat et appelée à « apprécier la place
et l'utilité de chaque établissement sur l'ensemble de la France ainsi que
l'importance de ses ressources et le respect des conditions imposées par les
pouvoirs publics. ». Cette commission est remplacée en 1953 par la commission
nationale de l'équipement sanitaire et social chargée d'établir l'inventaire des
besoins et de déterminer les moyens propres à les satisfaire, afin de proposer à
l'Etat un plan d'ensemble de l'organisation sanitaire et sociale.

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link to page 21 11
La loi de 1941 crée la fonction de directeur, en lui attribuant les
prérogatives du pouvoir exécutif jusqu’alors dévolues au président de la
commission administrative de l'hÎpital. Nommé par le préfet de département,
représentant de l'Etat, le directeur est le responsable hiérarchique de l'ensemble
du personnel7, excepté le personnel médical permanent. En outre, le personnel
médical n'est plus nommé par la commission administrative, mais par le préfet,
qui dispose ainsi d'un réel pouvoir d'intervention.
Le décret d'application d'avril 1943 consacre l'organisation de l'hÎpital en
services, alors constitués chacun de plusieurs centaines de lits de médecine ou de
chirurgie, pour pallier le faible nombre de médecins.
L'hÎpital change ainsi de nature. D'établissement à vocation
médico-sociale, il devient un établissement de soins ouvert à tous, fortunés ou
non. ParallÚlement, grâce à la création, par l'ordonnance du 4 octobre 1945, de la
sécurité sociale - conçue initialement comme une assurance contre la perte de
revenus plutÃŽt que comme le moyen de garantir le financement des soins -, les
hÎpitaux développent désormais leur activité et font face à une demande de soins
grandissante, et ainsi solvabilisée, des travailleurs et de leurs ayants-droits, ainsi
que des personnes en situation de précarité sociale. Cependant, les agriculteurs et
les travailleurs indépendants n’ont que progressivement bénéficié d’une
couverture comparable.
B - LES ORDONNANCES DE 1958 CREENT LA MEDECINE HOSPITALO-
UNIVERSITAIRE ET RECOMPOSENT L'OFFRE HOSPITALIERE
Au lendemain de la naissance de la VÚme République, l'ordonnance
n° 58-1373 du 30 décembre 1958 relative à la création des Centres hospitaliers et
universitaires (CHU), à la réforme de l'enseignement médical et au
développement de l'enseignement médical, dite réforme Debré, instaure une
médecine hospitalo-universitaire exclusivement hospitaliÚre, en créant le temps
plein médical. Avant cette réforme, les médecins partageaient leur temps entre la
faculté, l'hÎpital et surtout le cabinet médical « de ville ». Ainsi, dans les villes
où existe une faculté (ou une école nationale) de médecine et/ou de pharmacie,
celle-ci et le centre hospitalier organisent conjointement l'ensemble de leurs
services en centres de soins, d'enseignement et de recherche. A cette fin, les
établissements concernés concluent une convention hospitalo-universitaire, et
deviennent des centres hospitaliers et universitaires, au nombre de vingt-neuf
aujourd'hui. Le médicat des hÎpitaux et l'agrégation de médecine se fondent dans
le statut unique de chef de service hospitalo-universitaire. Le chef de service
n'est plus nommé par le préfet mais, à partir d'un recrutement commun, à la fois
par le ministre de la Santé et celui de l'Education nationale, et d'une élection par

7 Sauf pour les établissements inférieurs à 200 lits où le président de la commission administrative
continuait de disposer du pouvoir de nomination du personnel, mais sur proposition du directeur-
économe, et du pouvoir d'ordonnancement et de passation des marchés.

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link to page 22 link to page 22 12
les pairs de la faculté concernée8. Cette réforme de l'enseignement n’est
finalement mise en œuvre que pour les médecins, les odontologistes et les
pharmaciens, et non pour les biologistes, restreignant ainsi l'accÚs à l'hÎpital des
étudiants de cette discipline.
En complément préalable à cette ordonnance, les ordonnances n° 58-1198
et n° 58-1199 du 11 décembre 1958 portent, l'une, sur la réforme de la législation
hospitaliÚre, l'autre, sur la coordination des établissements de soins comportant
hospitalisation. Elles amplifient le rÃŽle des hÃŽpitaux qui, outre de pourvoir au
traitement (avec ou sans hospitalisation) des malades, doivent assurer la
prévention, par les examens de médecine préventive et de diagnostic, et la
réadaptation fonctionnelle. Elles classent les établissements en cinq catégories :
Centres hospitaliers régionaux (CHR), Centres hospitaliers (CH), HÎpitaux (H),
HÃŽpitaux ruraux (HR), maisons de retraite (anciens hospices).
En outre, elles créent le principe des « cliniques ouvertes » et du secteur
privé pour la clientÚle personnelle des médecins, chirurgiens et spécialistes de
l'établissement. C'est en effet la seule façon d'attirer les médecins à l'hÎpital,
fonction alors peu rémunérée et peu honorifique, et signe la naissance du
« secteur privé »9 hospitalier, qui perdure encore aujourd'hui.
Aux cÃŽtés de l’hÃŽpital public, se dessinent les contours d’un secteur privé
dont le décret du 24 avril 1959 d’application de l’ordonnance du 11 décembre
1958 donne une définition par la négative
: «
sont considérés comme
établissements sanitaires privés au sens de l’article L. 734-3 du Code de la santé
publique, tous les établissements de soins comportant hospitalisation qui n’ont
pas la nature juridique d’établissements publics ou qui ne sont pas gérés par
l’Etat, les départements, les communes ou les établissements publics ».
Par ailleurs, les hÎpitaux, maternités et hospices fonctionnant comme des
services non personnalisés des collectivités publiques (communes ou
départements) sont érigés en établissements publics ou rattachés à un
établissement existant.
Enfin, trois conseils supérieurs consultatifs sont créés : la commission
nationale de l'équipement hospitalier, le conseil supérieur des hÎpitaux, le
conseil supérieur de la fonction hospitaliÚre.

8 Le décret du 24 septembre 1960 sur le statut du personnel enseignant et hospitalier complÚte
l’ordonnance et précise que le personnel universitaire perçoit une double rémunération,
hospitaliÚre et universitaire.
9 Supprimé en 1983, le secteur privé a été ensuite rétabli par la loi n°87-39 du 27 janvier 1987 et
confirmé par la loi hospitaliÚre de 1991. Cette activité est soumise à une réglementation stricte
(pas plus de 2 demi-journées de consultations par semaine). L’ordonnance 2003-850 du
4 septembre 2003 est venue à nouveau modifier les modalités d’exercice libéral des praticiens
hospitaliers, qui ont désormais la possibilité soit de faire encaisser leurs honoraires par l’hÃŽpital,
soit de les percevoir directement. Cette derniÚre possibilité leur était auparavant refusée.

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link to page 23 13
Avec l'augmentation du nombre de médecins hospitaliers, la
complexification des techniques médicales et des soins, et donc la spécialisation
croissante de la médecine, le nombre de services par établissement se multiplie
considérablement, diminuant par-là même le nombre de lits qui leur sont
rattachés.
C - LA LOI DU 31 DECEMBRE 1970 MET EN PLACE UN SERVICE PUBLIC
HOSPITALIER, OUVERT AU PRIVE, ET CREE LA CARTE SANITAIRE
La loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970, portant réforme hospitaliÚre,
définit les bases d'un grand Service public hospitalier (SPH), assuré non
seulement par les établissements d'hospitalisation publics, mais aussi par les
établissements de soins privés, à but lucratif ou non, ayant manifesté l'intention
d'assurer une ou plusieurs des missions de service public que sont les soins,
l'enseignement, la recherche et la prévention. Ainsi, opérant pour la premiÚre fois
une distinction entre les établissements de santé à but lucratif et les
établissements de santé à but non lucratif, elle offre la possibilité aux seconds de
participer au service public hospitalier, ce qui comporte pour ces établissements
dits «
participant au service public hospitalier
», l’obligation d’assurer
l’ensemble des missions du service public hospitalier. Recentrant l'hÃŽpital sur ses
fonctions sanitaires10, elle fait de celui-ci le pivot du systÚme de santé.
La loi de 1970 fait de la liberté de choix de leurs praticiens et de leurs
établissements de soins un droit fondamental des patients (article 1er), et tend à
créer une large complémentarité non seulement entre établissements publics,
mais aussi entre les deux secteurs d'hospitalisation, public et privé.
Elle esquisse également les outils d'une planification sanitaire sous contrÎle
de l'Etat, représenté par le préfet. Afin de remédier au développement incontrÎlé
des structures et des activités, s'inscrivant en cela dans la logique défendue par le
commissariat général au Plan selon laquelle l'Etat doit gérer rationnellement les
autorisations de création des lits hospitaliers considérés en nombre suffisant mais
mal répartis sur le territoire français, elle instaure une planification de l'offre
hospitaliÚre par la carte sanitaire (article 5), outil entre les mains du préfet, lui
permettant d'accorder ou non les autorisations et agréments des établissements,
activités et équipements lourds. La carte sanitaire contingente ainsi les politiques
d'équipements et contraint les établissements de soins publics et privés tant au
niveau de leur capacité en lits qu'à celui des équipements techniques les plus
coûteux. Elle détermine des régions et des secteurs d'action sanitaire le plus
souvent infra-départementaux (ou départementaux lorsque le nombre d'habitants
est inférieur à la norme du décret), avec des indices de besoins en termes de lits

10 La loi de 1975 devra alors ensuite organiser l'offre sociale dévolue aux établissements sociaux et
médico-sociaux. Cette séparation, qui perdure encore aujourd'hui, est source de nombreux
dysfonctionnements et incohérences dans la prise en charge de la population, notamment les
personnes dépendantes, qu'elles soient handicapées ou âgées, mais aussi les personnes en situation
de précarité sociale.

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link to page 24 14
ou d'équipements conduisant par nature à une logique inflationniste, puisque
toute demande est agréée automatiquement si l'offre existante est en dessous de
l'indice.
La loi organise les formes de coopération entre établissements. Ainsi, les
établissements assurant le SPH dans le même secteur forment un groupement
interhospitalier de secteur. Dans chaque région, le centre hospitalier régional et
les autres établissements de SPH forment un groupement interhospitalier
régional. Les établissements d'un secteur ou d'une région peuvent demander la
création d'un syndicat interhospitalier de secteur ou régional, établissement
public créé par arrêté préfectoral. Cependant, les groupements ne sont pas dotés
de la personnalité morale et sont pourvus d'un conseil chargé d'assurer la
coopération entre les établissements qui en font partie. Les établissements privés
à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) peuvent
également participer de plein droit à ces groupements et syndicats.
Afin d'optimiser l'utilisation des équipements sanitaires selon l'état des
malades (phase aiguë, convalescence/cure/réadaptation, dépendance requérant un
suivi médical constant), la loi distingue les notions de court (moins de vingt
jours), moyen et long séjour (au-delà de quatre-vingts jours), qui sont précisées
ensuite par la loi n° 78-11 du 4 janvier 1978 relative aux institutions sociales et
médico-sociales. Les établissements sont dÚs lors classés selon la nature des
soins qu'ils dispensent, cette classification se superposant à la classification
géographique de 1941 toujours en vigueur11 :
- les unités de court séjour recouvrent les unités d'hospitalisation pour
la « pratique médicale, chirurgicale ou obstétricale courante», ainsi
que pour les «soins hautement spécialisés » ;
- les unités de moyen séjour accueillent les patients en convalescence,
cure, réadaptation ou traitement des maladies mentales, avec pour
mission principale « l'hospitalisation pendant une durée limitée de
personnes qui requiÚrent des soins continus » ;
- les unités de long séjour ont pour objet l'hébergement de personnes
n'ayant plus leur autonomie de vie.
Chaque centre hospitalier peut comporter une ou plusieurs unités selon ce
classement. Certains des établissements ou des unités ont une vocation nationale
ou régionale. Un établissement à vocation régionale, qui répond aux conditions
fixées par la loi, est un centre hospitalier régional.
Les établissements (ou groupes d'établissements) publics sont soumis à la
tutelle de l'Etat, avec des normes d'équipement et de fonctionnement déterminées
par décret. Ils sont administrés par un conseil d'administration composé de

11 Didier Stingre ; Le service public hospitalier ; PUF, Coll. Que sais-je ?, novembre 2004

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link to page 25 link to page 25 15
représentants des collectivités locales, des caisses d'assurance maladie12, du
personnel médical et non médical, et des personnalités qualifiées, dont
obligatoirement un médecin non hospitalier. Ils sont gérés par un directeur,
responsable légal de l'établissement, nommé par le ministre en charge de la santé
publique, aprÚs avis du président du conseil d'administration. Ainsi, la loi ne
modifie pas les attributions du directeur, mais fait du conseil d'administration de
l'hÎpital un organe de décision de la politique de l'établissement à moyen et à
long terme, laissant au directeur une autonomie pour tous les actes de gestion
courante (politique de personnel, ordonnancement des recettes et des dépenses).
Le conseil d'administration, que le directeur doit de sa propre initiative informer
des décisions prises dans le cadre de son pouvoir propre, a compétence pour
délibérer, selon une liste limitative, sur le budget, les comptes, les propositions
de prix de journée, la gestion du patrimoine, le plan directeur de l'établissement
et les projets de travaux, les conventions avec l'université, les
créations/transformations/suppressions de services, les rÚgles d'emploi des
personnels, le tableau des effectifs du personnel, à l’exception du personnel
médical.
De plus, la loi de 1970 conforte, par un décret d’application du 6 décembre
1972, les missions de la Commission médicale consultative (CMC)13, et du
Comité technique paritaire (CTP). La CMC doit désormais être consultée
obligatoirement sur le budget, les comptes, l'organisation et le fonctionnement
des services médicaux, tandis que le CTP, devenu par la suite Comité technique
d'établissement (CTE), est consulté obligatoirement sur l'organisation et le
fonctionnement des services, ainsi que sur les conditions de travail.
La loi n° 87-575 du 24 janvier 1987 (dite loi Barzach) modifiera ensuite
les attributions de la CMC qui devient délibérative en s’appelant désormais
Commission médicale d'établissement (CME). La loi lui confÚre un nouveau rÎle
en matiÚre de délibération sur les choix médicaux.
D - LA LOI DU 19 JANVIER 1983 ENCADRE LES DEPENSES D'HOSPITALISATION PAR
LE BUDGET GLOBAL
AprÚs les « Trente Glorieuses » où se multiplient les spécialités médicales
et chirurgicales, se développent des plateaux techniques de plus en plus
sophistiqués et performants, ce qui augmente considérablement les besoins en
personnels médicaux et non médicaux. L'hÎpital entre à son tour dans la crise
économique, comme le reste de la société française, aprÚs le premier choc
pétrolier de 1973. Cependant « la crise n'a à aucun moment ralenti la croissance

12 L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée supprimera
la représentation des caisses d’assurance maladie dans les conseils d’administration des
établissements publics de santé.
13 Les CMC ont été instaurées par le décret n° 43-891 du 17 avril 1943 portant rÚglement
d’administration publique de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hÃŽpitaux et hospices civils.

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des dépenses hospitaliÚres, mais en a toutefois mis en relief l'importance et
l'incidence dans l'évolution des dépenses de santé14 ».
Diverses mesures sont d'abord mises en œuvre. Par la circulaire du 1er août
1977, l'Etat interdit aux préfets d'augmenter le nombre de lits existants. Puis, la
loi du 4 janvier 1978 autorise l'expérimentation15 de deux nouvelles formules de
tarification : le budget global et le prix de journée « éclaté » (séparant les
tarifications de l'hébergement des soins courants et des prestations coûteuses),
prémices de la réforme du financement. ParallÚlement, est introduite la référence
à un taux directeur d'évolution des dépenses, premiÚre tentative de disposer d'un
instrument de maîtrise, tandis que, par le décret du 8 juillet 198216, les actes
médicaux ne font plus l'objet d'une tarification particuliÚre et les charges
correspondantes sont intégrées dans le budget hospitalier.
La loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la
sécurité sociale a pour objectif de créer des recettes sans augmenter les
cotisations des assurés sociaux ou des entreprises, de répartir plus équitablement
les charges sociales et d'amorcer des réformes de structure dans le domaine de la
santé17. Elle instaure alors une mesure majeure concernant le financement de
l'hÃŽpital : une dotation globale d’exploitation. Par ailleurs, est créé un forfait
journalier hospitalier18, applicable dans tous les établissements à l'exception des
unités ou centres de long séjour participant au service public hospitalier, et des
établissements d'hébergement des personnes âgées comportant une section de
cure médicale.
Elle substitue ainsi au mécanisme de financement par le prix de journée, lié
à l'activité mesurée en nombre de journées d'hospitalisation, mécanisme
inflationniste incitant à l’augmentation de la durée moyenne de séjour, un
financement par une dotation globale calculée sur le budget de l'année précédant
la réforme (1982) et auquel, d'année en année, est appliqué un taux directeur
national d'évolution que le préfet est chargé de faire appliquer dans chaque
département. La dotation de l'établissement est attribuée par la caisse d'assurance
maladie de la circonscription chargée du versement en qualité de « caisse pivot »
sous forme de douziÚmes qui ont l'avantage d'assurer une trésorerie réguliÚre.

14 « La réforme hospitaliÚre : Bilan et perspectives », Avis et rapport présenté par Paulette Hofman,
1983, au nom de la section des affaires sociales du CES.
15 Cette expérimentation s'est déroulée entre 1978 et 1983 dans quatre établissements : CHR de
Saint-Etienne, CHR d'Amiens, CH de Saint-Germain en Laye et HÃŽtel-Dieu de Paris. Son bilan,
largement positif, a induit la décision de généralisation de la procédure.
16 Décret du 8 juillet 1982 relatif à la prise en compte des rémunérations des praticiens, à la
tarification des consultations externes et au contrÃŽle de l’activité médicale hospitaliÚre dans les
hÎpitaux publics autres que les hÎpitaux locaux et dans les établissements privés à but non lucratif
participant au service public hospitalier.
17 « La réforme hospitaliÚre : Bilan et perspectives », op. cit.
18 De 20 francs, soit 3,04 euros, initialement, le forfait hospitalier (qui correspond aux frais
d’hÃŽtellerie) sera progressivement augmenté pour atteindre aujourd'hui 14 euros, 15 euros en 2006
et 16 euros en 2007. Un forfait spécifique en cas d’hospitalisation dans un service de psychiatrie
est fixé à 10 euros en 2005.

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link to page 27 link to page 27 17
Cette réforme permet, au moins de 1985 à 1990, un ralentissement réel des
dépenses hospitaliÚres. Mais elle fige, reproduit et même augmente d'année en
année les inégalités entre établissements, départements et régions. Ainsi ce qui
est gagné en termes de maîtrise des dépenses est perdu au regard de l’allocation
optimale et transparente des moyens budgétaires. La dotation globale fait de
l'hÎpital une « boite noire » et favorise de fait l'inactivité, pénalisant même les
hÎpitaux qui ont fait des économies par souci de productivité. C'est pourquoi,
afin de mieux connaître la nature des dépenses hospitaliÚres et de réduire les
inégalités entre les établissements, sont recherchés simultanément de nouveaux
instruments de mesure plus fins et plus fiables de l'activité hospitaliÚre19,
permettant à terme la tarification à la pathologie. Ainsi, le Programme de
médicalisation du systÚme d'information (PMSI) est préconisé dÚs 1982. Il est
basé sur les Groupes homogÚnes de malades (GHM), modÚle importé des
Etats-Unis par Jean de Kervasdoué, alors directeur des hÎpitaux, qu'il a emprunté
au professeur R. Fetter dans la mesure où les GHM sont la traduction des
Diagnosis related groups (DRG). Un guide de la comptabilité analytique est
publié en 1985 et la liste des GHM en 1986. Mais l'ambiguïté entretenue autour
du PMSI, à la fois instrument d'analyse de l'activité et instrument de tarification,
obÚre son appropriation par les acteurs et ralentit son développement. Ainsi, la
généralisation du PMSI pour les activités de court séjour dans les établissements
de santé publics et privés mettra plus de treize ans avant de constituer un outil
d'allocation des ressources, confirmé par la circulaire n°96-495 du 6 août 1996.
Désormais, l’activité de l’hÃŽpital est décrite grâce aux PMSI et valorisée sous
forme de points ISA (Indice synthétique d'activité)20 attribués à chaque GHM
selon un référentiel national.
Par ailleurs, le secteur privé non lucratif passe au budget global, et le
secteur privé lucratif reste, lui, au prix de journée, déséquilibrant ainsi le systÚme
de financement. DÚs 1984, la Cour des Comptes préconise l'extension du budget
global à ce secteur.
E - LA LOI DU 6 JANVIER 1986 ORGANISE L'AIDE MEDICALE URGENTE ET LES
TRANSPORTS SANITAIRES
La loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux
transports sanitaires définit l’aide médicale urgente : « L’aide médicale urgente a
pour objet en relation notamment avec les dispositifs communaux et
départementaux d’organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessé
et parturientes, en quelqu’endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence
appropriés à leur état ». Cette loi précise que les Services d’aide médicale
urgente (SAMU) sont des unités des établissements de santé et qu’ils doivent
être pourvus d’un Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) doté

19 J.M. Budet, F. Blondel ; L'hospitalisation publique et privée des ordonnances de 1996 au Plan
HÎpital 2007 ; Berger-Levrault, février 2004
20 La valeur du point ISA d’un établissement représente le prix unitaire de l’activité hospitaliÚre ou le
coût effectif de l’offre de soins.

---

18
d’un numéro d’appel unique, le 15. Elle permet ainsi une articulation entre
médecine hospitaliÚre et médecine libérale au regard de la prise en charge des
urgences.
Le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à
l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées
SAMU, précise dans son article 3 qu’ils doivent :
- assurer une écoute médicale permanente ;
- déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la
mieux adaptée à la nature des appels ;
- s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou
privés adaptés à l’état du patient, compte-tenu du respect du libre
choix, et faire préparer son accueil ;
- organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou
privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée
de transports sanitaires ;
- veiller à l’admission du patient.
La circulaire du 12 décembre 1994 précise les modalités d’interconnexion
entre le SAMU (15), les services de police-secours (17) et les sapeurs-pompiers
(18).
Lorsqu’une situation d’urgence nécessite la mise en œuvre conjointe de
moyens médicaux et de moyens de sauvetage, les SAMU joignent leurs moyens
à ceux mis en œuvre par les services d’incendie et de secours en application de
l’article 16 de la loi n° 87-565 du 22 juillet 1987.
Les Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) sont des unités
mobiles de réanimation dépendant des SAMU. Leurs missions ont été définies
par le décret n°97-619 du 30 mai 1997 : « il s’agit d’assurer tous les jours de
l’année, 24h/24, hors de l’établissement de santé auquel il est rattaché,
l’intervention d’une équipe hospitaliÚre médicalisée, en vue, d’une part, de la
prise en charge de tous les patients, sans distinction d’age ni de pathologie, dont
l’état requiert de façon urgente des soins médicaux et de réanimation,
notamment du fait d’une détresse vitale ou potentielle et d’autre part, le cas
échéant, de leur transport vers un établissement de santé apte à assurer la suite
des soins ».
F - LA LOI DU 31 JUILLET 1991 INSTAURE DES SCHEMAS REGIONAUX ET OFFRE
DES ALTERNATIVES A L'HOSPITALISATION
La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitaliÚre consacre le
statut d’Etablissement public de santé (EPS) et introduit de nombreuses
innovations en matiÚre de planification sanitaire, management hospitalier,
organisation hospitaliÚre et coopération entre établissements, dans un double
objectif de santé publique (qualité et accÚs aux soins) et de maîtrise des dépenses
hospitaliÚres.

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link to page 29 link to page 29 19
Elle énonce trois principes fondamentaux : droit du malade au libre choix
de son praticien et de son établissement de santé (article 1), droit du malade à
l'information (par l'intermédiaire du praticien qu'il désigne) et, enfin, évaluation
par l'établissement de son activité afin d’améliorer la qualité des soins.
Dans ses dispositions générales, la loi de 1991 confirme aux établissements
de santé publics et privés leurs missions sanitaires d'ordre curatif : examens de
diagnostic, surveillance et traitement des malades, des blessés et des femmes
enceintes « en tenant compte des aspects psychologiques du patient ». Elle
élargit leur champ d'intervention par leur participation à des actions de santé
publique, notamment « toutes actions médico-sociales coordonnées et à des
actions d'éducation pour la santé et la prévention ».
1. La planification sanitaire
La loi introduit, aux cÎtés de la carte sanitaire instituée par la loi de 1970,
un deuxiÚme instrument de planification, le Schéma régional de l'organisation
sanitaire (SROS). Le secteur social n’est pas soumis aux dispositions de la loi de
1991 puisque les établissements médico-sociaux relÚvent d'un cadre législatif
spécifique21. Le découpage de la France en secteurs sanitaires est redéfini, avec
une taille critique de 200 000 habitants par secteur, dans le but de déterminer des
bassins sanitaires sur une base démographique suffisante pour qu'ils constituent
une zone de cohérence et de complémentarité entre les installations, les
équipements, les activités, donc les établissements. A ce titre, la loi de 1991
complÚte le dispositif des modalités de coopération interhospitaliÚre de 1970
(convention de coopération, syndicat interhospitalier) en permettant aux
établissements d'adhérer à un Groupement d'intérêt public ou économique (GIP
ou GIE), mettant ainsi l'accent sur le développement nécessaire des
complémentarités entre établissements quels que soient leurs statuts. Le SROS
est un nouvel outil qualitatif et prospectif qui constitue un schéma directeur des
capacités, installations, activités de soins et équipements en matériels lourds des
établissements de santé publics et privés d'une région sanitaire. Il précise la
maniÚre dont la carte sanitaire est mise en œuvre par région sanitaire et définit
les grands principes et les orientations de l'organisation de l'offre hospitaliÚre en
fonction des besoins de santé de la population. Elaboré de maniÚre participative,
notamment sur proposition des conférences sanitaires de secteur, il est rédigé
d'aprÚs des travaux d'experts sous l'égide de la Direction régionale des affaires
sanitaires et sociales (DRASS) et doit être révisé tous les cinq ans. Jusqu'en
1996, il est arrêté par le Préfet de région aprÚs avis des conférences sanitaires de
secteur et du Comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS)22

21 Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales et loi n° 2002-2
du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
22 Il est composé de représentants de l’Etat, des collectivités territoriales, des organismes de Sécurité
sociale, des représentants des professions de santé, des établissements de santé, des établissements
sociaux, publics ou privés, notamment des établissements spécialisés et de leurs personnels, des
usagers et de personnalités qualifiées.

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link to page 30 20
qui, le cas échéant, dispose des études de la Commission régionale de
l'évaluation médicale des établissements (CREME).
Il est accompagné d'une annexe qui décrit, de maniÚre détaillée,
l'application du schéma régional dans chaque secteur sanitaire et pour chaque
établissement. Le schéma régional de l’organisation sanitaire est opposable, ainsi
que son annexe depuis l’ordonnance de 1996.
Encadré 1 : Le schéma d'organisation sanitaire dans
les Territoires d'Outre-mer (STOS)
La délibération 2002-169 APF du 12 décembre 2002 relative à l’organisation sanitaire de la
Polynésie française a permis de moderniser les outils de planification sanitaire qui dataient d’une
dizaine d’années (délibération n° 92-96 AT 1er juin 1992 portant réforme du systÚme hospitalier).
Le champ de la carte sanitaire est ainsi étendu aux structures de soins alternatives à
l’hospitalisation, à certains nouveaux équipements lourds, à des activités de soins d’un coût élevé ou
nécessitant des dispositions particuliÚres dans l’intérêt de la santé publique. Le régime des
autorisations actualisé encadre les initiatives des promoteurs de soins et permet d’en apprécier
l’opportunité tout en s’assurant du respect des normes techniques.
La délibération n° 2002-170 APF du 12 décembre 2002 approuve le schéma d’organisation
sanitaire 2003-2007. Les objectifs fixés, les programmes d’accompagnement arrêtés ainsi que les
priorités organisationnelles retenues ont fait l’objet d’appréciations trÚs positives des experts de
l’IGAS lors de leur mission d’évaluation de la convention 1999/2003 entre l’Etat et la Polynésie
française « 
 prennent acte de l’écriture permanente du STOS
 Ce document trÚs abouti donne à
cinq ans des perspectives claires d’amélioration du dispositif sanitaire polynésien » (Rapport 2004-
008 -janvier 2004).
Les territoires de Saint Pierre et Miquelon, ainsi que Mayotte, ont également adopté des
STOS. En effet, malgré les difficultés dues au contexte législatif et réglementaire, la collectivité de
Saint Pierre et Miquelon a élaboré un STOS en raison notamment de la complexité de la situation
locale qui se caractérise notamment par : une population peu nombreuse, donc une confrontation
permanente aux effets de seuil ; un isolement géographique, qui représente une difficulté notable
pour garantir un bon niveau de sécurité sanitaire à la population ; une offre de soins sur place
nécessairement incomplÚte, qui oblige à établir des coopérations avec d’autres sites de soins
(métropolitains ou canadiens) ; une attractivité faible pour les professionnels de santé non originaires
de Saint Pierre et Miquelon ; un environnement de proximité canadien anglophone.
2. Le management hospitalier
La disposition fondamentale de la loi de 1991 pour l’hÃŽpital public est
l'élaboration et la mise en œuvre d’un projet d'établissement, qui se décline en
différents projets interdépendants : projet médical, projet de soins infirmiers,
schéma directeur des systÚmes d'information et de l'informatique, projet social23,
programme pluriannuel de formation continue, projet de gestion, programme
pluriannuel d'équipement et plan directeur.

23 Le projet social est rendu obligatoire par la loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale. Il
définit les objectifs généraux de la politique sociale de l’établissement ainsi que les mesures
permettant la réalisation de ces objectifs. Il porte notamment sur la formation, les conditions de
travail, et la gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des qualifications et la
valorisation des acquis professionnels. Il est négocié par le directeur et les organisations sociales
représentatives au sein de l’établissement.

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link to page 31 21
Le projet d’établissement doit être compatible avec les objectifs du SROS
et, comme lui, a une durée de cinq ans. Elaboré de façon participative, il repose
sur une dynamique associant les différentes catégories de personnel et les
instances représentatives.
Prenant en compte les projets de service proposés par les chefs de service
ou de département avec les conseils de service ou de département, le projet
médical est élaboré par la commission médicale de l'établissement avec le
directeur.
Le projet de soins infirmiers dans les établissements d’une certaine
importance est préparé par la commission du service de soins infirmiers présidée
par l'infirmier général, directeur du service de soins infirmiers, membre de
l'équipe de direction. C'est là une trÚs grande nouveauté, qui est une réponse
institutionnelle au mouvement des infirmiÚres de 1988 protestant à la fois pour
de meilleures conditions de travail et, surtout, pour une véritable reconnaissance
professionnelle. Les autres projets sont conduits sans référence législative ou
réglementaire, sous l'égide de comités de pilotage pluridisciplinaires,
représentatifs, et au moyen de groupes de travail dans lesquels la direction est
représentée.
La loi prévoit pour les établissements la possibilité de contractualiser avec
l'Etat ou l'assurance maladie pour une période pluriannuelle, sur des objectifs et
des moyens. Le Contrat d'objectifs et de moyens (COM) d'un établissement doit
être en conformité avec le SROS et le projet d'établissement avec lesquels il est
en interface24. Cette possibilité, synonyme d'adjonction de moyens
supplémentaires, est à ses débuts peu utilisée. Elle tend aujourd’hui à se
développer notamment en ce qui concerne les grands centres hospitaliers. Par
ailleurs, la loi confirme la nécessité du PMSI et la circulaire du 16 septembre
1991 subordonne l'attribution de crédits à la production d'informations
médicalisées.
3. La qualité des soins
La loi de juillet 1991 fait obligation aux établissements non seulement de
prodiguer des soins de qualité, mais aussi de les évaluer. C'est à cette fin qu'est
créée l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale
(ANDEM), afin que celle-ci produise référentiels, études et méthodes,
préfigurant ainsi les travaux de l’Agence nationale d'accréditation et d'évaluation
en santé (ANAES) créée par l'ordonnance hospitaliÚre d'avril 1996, elle-même
remplacée au 1er janvier 2005 par la Haute Autorité de Santé en application de la
loi n° 2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie.

24 P. Forcioli ; Le budget de l'hÃŽpital ; Masson, 1999.

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link to page 32 link to page 32 22
G - L'ORDONNANCE HOSPITALIERE DE 1996 VEUT RATIONALISER L'HOPITAL ET
LANCE L'ACCREDITATION
Parmi les trois ordonnances de 1996, l'ordonnance n°96-344 du 24 avril
1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée a pour ambition,
comme la loi de 1991, de concilier à la fois l'accÚs de tous à des soins de qualité
et la maîtrise de la croissance hospitaliÚre25. S’inscrivant dans un ensemble de
mesures visant à réformer le systÚme de protection sociale, elle vise à réformer
en profondeur notre systÚme d’hospitalisation.
Souhaitant placer le patient au « cœur du systÚme de soins », l’ordonnance
de 1996 prévoit pour la premiÚre fois la représentation des usagers dans les
conseils d’administration des établissements publics de santé et généralise la
commission de conciliation pour le rÚglement des litiges.
Elle est organisée autour de quatre axes :
- la création d’un systÚme d’accréditation destiné à améliorer la qualité
de l’offre hospitaliÚre ;
- la régulation régionale du systÚme hospitalier avec la création des
Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ;
- la contractualisation comme outil de gestion interne et externe des
établissements.
- le renforcement de la coopération entre les différentes structures
hospitaliÚres, et entre médecine hospitaliÚre et ambulatoire.
Faisant un pas de plus dans l'obligation d’évaluer la qualité des soins,
l'ordonnance impose aux établissements publics et privés d'être accrédités sous
cinq ans, par l'ANAES.
Les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont pour mission de
répartir les moyens et les activités selon les établissements publics et privés. Ce
sont des groupements d’intérêt public associant l’Etat (par les DRASS et les
DDASS) et les organismes d’assurance maladie26, dont le directeur est nommé
en conseil des ministres. Placée sous la tutelle directe des ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale, chaque ARH est compétente pour exercer
l’ensemble des missions en matiÚre de planification des structures et des
équipements des établissements publics ou privés, et d’allocation des ressources,
jusqu’ici assumées par les préfets de région et de département et les caisses
régionales d’assurance maladie. Elle signe des contrats d'objectifs et de moyens

25 Des deux autres ordonnances, l’une porte sur la réorganisation de la Sécurité sociale et crée
notamment des Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) entre les trois
principaux régimes, l'autre porte sur la «maîtrise médicalisée des dépenses de soins ».
26 Une convention constitutive précise la participation des caisses d’assurance maladie des trois
principaux régimes, c’est-à-dire l’URCAM, la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM),
l’Echelon régional du service médical (ERSM), la Caisse mutuelle régionale (CMR) du régime des
non salariés, non agricoles et l’association régionale des caisses de la Mutualité sociale agricole
(MSA).

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link to page 33 link to page 33 23
avec les établissements dans une perspective pluriannuelle, contrats basés sur le
projet médical, le projet de soins infirmiers et le projet d'établissement.
Dans le but de promouvoir une participation active des personnels
médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs à l'organisation et la
gestion de l'établissement, l'ordonnance prévoit que, dans les établissements
publics de santé, les équipes médicales et paramédicales peuvent constituer à leur
initiative des centres de responsabilité bénéficiant, par contrat avec la direction,
d'un budget et de délégations de gestion. L'ordonnance affirme le pouvoir
hiérarchique du directeur sur les chefs de service dans le cadre de la délégation
de signature qu'il serait amené à leur accorder en tant que responsables de centres
de responsabilité budgétaire.
Pour développer les coopérations entre établissements, les établissements
publics doivent, dans les trois ans, inscrire leur développement dans une
communauté d'établissements dans le cadre du secteur sanitaire.
En matiÚre de financement, un Objectif national des dépenses d'assurance
maladie (ONDAM) est voté chaque année par le Parlement dans la loi de
financement de la sécurité sociale. Le gouvernement fixe ensuite, pour chaque
région, dans le but à la fois de répondre aux besoins de la population et de
réduire les inégalités interrégionales27, la dotation hospitaliÚre pour les
établissements publics et privés participant au service public, qui a un caractÚre
limitatif, et l'Objectif quantifié régional (OQR) opposable aux établissements
privés lucratifs. Une fongibilité partielle28 est créée entre les ressources
consacrées aux établissements publics et privés financés par dotation globale et
aux établissements privés financés sur la base de tarifs. L'utilisation du PMSI
généralisée dans tous les établissements permet à chaque agence régionale de
l’hospitalisation de réaliser une allocation des ressources plus efficace.
L'opposabilité du schéma régional d'organisation sanitaire et de ses annexes
garantit que l'évolution de chaque établissement s'inscrit dans un cadre régional
cohérent.
Par ailleurs, l'ordonnance n°2000-548 du 15 juin 2000 ne distingue plus
que deux catégories d'établissements publics de santé : les hÎpitaux locaux et les
centres hospitaliers. Enfin, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du systÚme de santé, permet aux patients qui le souhaitent, sans
l'intermédiaire d'un médecin, d’accéder aux informations contenues dans leurs
dossiers médicaux.

27 Alain Coulomb ; Médicalisation de l'ONDAM ; Rapport du groupe de travail de la commission des
comptes de la Sécurité sociale Mars 2003.
28 Articles L.162-22-2, L.162-22-9, L.174-1-1, L.22-7-1 du Code de la Sécurité sociale.

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link to page 34 24
H - LE PLAN DE MODERNISATION HOPITAL 2007
Présenté en Conseil des ministres, le 20 novembre 2002, avec le triple
objectif de pallier la vétusté des établissements, de rapprocher financement et
activité, et d’améliorer leur fonctionnement interne par un meilleur dialogue
médecins-direction, le Plan de modernisation HÎpital 2007 comporte deux volets
essentiels : l'allÚgement des contraintes extérieures aux établissements et la
modernisation de la gestion interne des hÃŽpitaux publics.
Le premier volet qui vise à l’allÚgement des contraintes pesant sur les
établissements s’articule autour de cinq axes :
- la modernisation des établissements par une «
relance sans
précédent » de l'investissement, en respectant trois contraintes :
cohérence avec la politique de recomposition du paysage hospitalier
telle que mise en œuvre par les ARH, globalité du champ couvert
(patrimoine immobilier, équipements lourds, systÚmes d'information),
rapidité de réalisation permise par un appui financier important
(1,2 milliard d'euros par an pendant cinq ans), régionalisation de la
procédure (au niveau national, reviennent la définition des
orientations générales et du cadrage financier, la répartition des
crédits entre les régions, un appui méthodologique, l'évaluation
périodique des projets mis en œuvre, tandis qu'au niveau régional29,
c'est à chaque ARH de répartir les crédits entre établissements) ; une
mission nationale d'appui à l'investissement se déploie en région afin
d'assister établissements et ARH dans la mise au point des projets, qui
bénéficient de modalités innovantes de réalisation ;
- le changement du mode de financement avec la Tarification à
l'activité (T2A) pour les deux secteurs public et privé. Prévue,
initialement, au 1er janvier 2004 dans le secteur privé, la T2A a été
reportée plusieurs fois pour des raisons techniques et devrait être mise
en œuvre au 1er avril 2005. Pour le secteur public, il a été prévu une
montée en charge progressive à raison de 10 % du budget de
l’établissement pour 2004 et 25 % pour 2005, soit une généralisation
sur huit ans. La T2A finançant l'activité de soins, des modalités
spécifiques concernent les Missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation (MIGAC) incluant les MERI (recherche et
innovation), ainsi que certaines activités et l’acquisition de molécules
trÚs coûteuses (médicaments sur liste) ;
- la rénovation des modes d'achat des hÃŽpitaux publics afin d’assouplir
les procédures d’appels d’offres des marchés publics ;

29 La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales permet aux régions qui en
font la demande de participer au financement et à la réalisation d’équipements sanitaires.

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link to page 35 25
- la simplification de l'organisation sanitaire, avec un renforcement du
rÎle central du Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) dont
le champ d’application est élargi aux alternatives à l'hospitalisation, à
la psychiatrie et aux soins palliatifs. L’ordonnance de simplification
du 4 septembre 2003 prévoit également la suppression des indices et
de la carte sanitaire30 ;
- enfin, la facilitation des coopérations sanitaires par la simplification
et l'assouplissement du Groupement de coopération sanitaire (GCS)
qui peut être conclu entre un ou plusieurs établissements et des
professionnels libéraux de santé, et peut ainsi constituer un cadre
juridique pour un réseau de santé.
Le second volet du Plan HÃŽpital 2007 porte sur la modernisation de la
gestion interne des hÃŽpitaux publics et ouvre deux grands chantiers :
- le décloisonnement interne des organisations médicales, en
généralisant les pÎles d'activité et en instituant une contractualisation
interne entre le directeur et chaque responsable de pÃŽles d’activité ;
- de façon plus générale, la rénovation des relations entre les acteurs
(possibilité d'intéressement individuel aux résultats de gestion des
pÎles d'activité ; renouvellement de la composition des différentes
instances de l'hÃŽpital).
Ces dispositions nouvelles (voir infra) ont fait l'objet d'une ordonnance
présentée en Conseil des ministres le 27 avril et publiée au Journal officiel le
3 mai 2005.
III - L’HÔPITAL PUBLIC EN CHIFFRES
A - L’ACTIVITE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN 2003
Cette partie reprend pour l’essentiel des « données sur la situation
sanitaire et sociale en France en 2004 », Annexe A au projet de loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2005, MinistÚre de la santé et de la
protection sociale, DREES ainsi que la Statistique annuelle des établissements
de santé (SAE 2003).

30 L'ordonnance 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du
fonctionnement du systÚme de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de
services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, retient le schéma d'organisation
sanitaire comme outil unique de planification et prévoit la suppression de la carte sanitaire en
2006.

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link to page 36 link to page 36 link to page 36 link to page 36 26
1. Un secteur hospitalier varié de 2 938 structures
Pour répondre à l’ensemble des demandes de soins, en 2003, on comptait
en France métropolitaine, 2938 établissements ou entités juridiques sanitaires31
disposant de 457 132 lits d’hospitalisation à temps complet32 et de 48 521 places
en hospitalisation à temps partiel33.
Le secteur hospitalier français présente un paysage varié34. Il fait cohabiter
des établissements de trois types de statut juridique combinant des modes trÚs
différents d’organisation et de gestion, de financement et de régulation, de
participation aux missions de service public. Les statuts des personnels
travaillant dans ces établissements sont également trÚs variés.
2. Un secteur public dominant en nombre de places
En 2003, le secteur public regroupe 65,4 % des lits d’hospitalisation à
temps complet et 62,1 % des places en hospitalisation à temps partiel.
Au sein des établissements publics, l’article L.6141-2 du Code de la santé
publique distingue deux types d’établissements, financés de maniÚre identique
mais qui se différencient par leurs missions : les centres hospitaliers, qui peuvent
être de surcroît régionaux et/ou universitaires, et les hÎpitaux locaux. Ces
derniers ne peuvent effectuer des soins de courte durée ou concernant des
affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, qu’en passant une
convention avec un centre hospitalier public ou un établissement privé agréé.
De leur cÎté les établissements privés se répartissent en cinq grandes
catégories selon leur activité principale : les établissements de soins de courte
durée, les établissements de soins de suite et de réadaptation, les établissements
de soins de longue durée, les établissements de lutte contre les maladies
mentales, les toxicomanies et l’alcoolisme et les établissements de traitements et
soins à domicile et de dialyse ambulatoire. Au sein du secteur privé, le secteur
lucratif concentre la majorité (58 %) des lits d’hospitalisation à temps complet
tandis que les lits d’hospitalisation à temps partiel se répartissent presque à parité
entre les deux secteurs lucratif et non lucratif.

31 Les systÚmes d’information repÚrent également environ un millier de structures supplémentaires,
définies réglementairement comme des établissements de santé, mais qui ne constituent pas des
hÃŽpitaux au sens commun du terme, puisqu’ils ne disposent pas de capacité d’hébergement. Pour
l’essentiel, il s’agit de structures associatives d’auto-dialyse et de dialyse.
32 L’hospitalisation à temps complet (ou encore à temps plein) est celle durant laquelle le patient est
hébergé à l’hÃŽpital et installé physiquement dans un lit (y sont comptés les séjours où le patient
passe au moins une nuit à l’hÃŽpital).
33 Les structures d’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, permettent notamment la mise
en œuvre d’investigation à visée diagnostique, d’actes thérapeutiques, de traitements médicaux
séquentiels, de traitement de réadaptation fonctionnelle ou d’une surveillance médicale.
34 Frédéric Bousquet avec la collaboration de Magali Coldefy, Marc Joubert et Edith Thomson ; Les
établissements de santé en 1999 ; Collection Etudes et statistiques, DREES.

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link to page 37 27
Tableau 1 : Situation des établissements de santé en 2003 selon le statut juridique
Privé
Public Privé non
Total
Privé lucratif Ensemble
lucratif
Nombre d'entités juridiques ou
997
845
1 096
1 941
2 938
d'établissements
Nombre de lits d'hospitalisation à temps
299 102
66 327
91 703 158 030 457 132
complet
Nombre de places en hospitalisation à
30 127
9 256
9 138
18 394 48 521
temps partiel
Nombre d'entités juridiques ou
33,9
28,8
37,3
66,1
100
d'établissements en % du total
Nombre de lits d'hospitalisation à temps
65,4
14,5
20,1
34,6
100
complet en % du total
Nombre de places en hospitalisation à
62,1
19,1
18,8
37,9
100
temps partiel en % du total

Source : ministÚre de la Santé et de la protection sociale, DREES, SAE, 2003
3. Une diminution du nombre d’établissements importante dans le
secteur privé, plus modérée dans le public entre 1992 et 2003
En onze ans, ce sont un peu plus de 380 hÃŽpitaux et cliniques qui ont
disparu ou se sont regroupés, traduisant, selon les experts, les formes extrêmes,
et relativement isolées, prises par ce qui apparaît plus comme une réorganisation
progressive des structures sanitaires, qu’un réel mouvement de restructurations35.
Les mécanismes à l’œuvre expliquant ces évolutions sont multiples et imbriqués.
Le progrÚs des techniques médicales constitue un facteur essentiel de la
diminution du nombre des hospitalisations et surtout de la réduction des durées
de séjour, de même que les progrÚs en matiÚre d’organisation interne des
établissements et ceux relatifs à l’évolution des modes de prise en charge. Ces
évolutions se sont également produites sous l’impulsion des recherches de
rationalisation du secteur hospitalier, à la fois dans le but d’améliorer la qualité
des prises en charge en essayant d’éviter ou de raccourcir les séjours hospitaliers,
et dans celui de mieux réguler les dépenses de soins.
Ces facteurs ont toutefois agi de maniÚre trÚs différente selon les secteurs
d’hospitalisation, aboutissant à la fermeture d’un nombre beaucoup plus
important d’établissements dans le secteur privé : prÚs de 30 % des cliniques,
notamment des petites maternités, ont fermé leurs portes.

35 Revue française des affaires sociales ; Recomposer l'offre hospitaliÚre ; n° 3 juillet/septembre
2003.

---

28
4. PrÚs de 83 000 lits d’hospitalisation complÚte fermés entre 1992
et 2003
En onze ans, les capacités d’hospitalisation à temps complet, tous secteurs
confondus, se sont notablement réduites. Entre 1992 et 2002, le nombre de lits
installés, toutes disciplines et tous secteurs confondus, est ainsi passé de
540 100 à 457 100. La fermeture de 83 000 lits s’est faite à un rythme assez
régulier, se situant autour d’une diminution annuelle de 1,5 %. Ce mouvement
qui résulte pour partie d’une volonté des pouvoirs publics de supprimer des lits
considérés comme excédentaires traduit aussi l’évolution structurelle des formes
de prises en charge qui se tournent de plus en plus vers les alternatives à
l’hospitalisation à temps complet.
A l’exception des activités de moyen et de long séjour, toutes les autres
activités ont perdu des lits d’hospitalisation à temps complet. C’est
particuliÚrement le cas pour les activités de la psychiatrie, de la chirurgie et de
l’obstétrique.
Graphique 1 : Evolution en % du nombre de lits d'hospitalisation de court séjour
à temps complet entre 1992 et 2003 selon l'activité et la catégorie
d'établissements
En %
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
médecine
chirurgie
gynéco - obstétrique
Cliniques commerciales
établissements privés non lucratifs
structures publiques
Total

Source : ministÚre de la Santé/DREES/SAE/Graphique de la mission INSEE du Conseil économique
et social

---

29
Graphique 2 : Evolution en % du nombre de lits en hospitalisation à temps
complet (moyen et long séjours, psychiatrie) entre 1992 et 2003 selon l'activité et
la catégorie d'établissements
En %
50
30
10
-10
-30
-50
moyen séjour
long séjour
psychiatrie
Cliniques commerciales
établissements privés non lucratifs
structures publiques
Total


Source : ministÚre de la Santé/DREES/SAE/Graphique de la mission INSEE du Conseil économique
et social.
5. La création de places dans le cadre du développement des structures
de soins alternatives à l’hospitalisation
Les fermetures de lits d’hospitalisation complÚte traduisent, avec un léger
décalage dans le temps, la transformation des modes de prises en charge
intervenue dans la seconde moitié des années 1980, en France comme à
l’étranger, transformation rendue possible par des innovations de technologies
médicales et médicamenteuses (notamment en anesthésie). Au fur à mesure de
l’apparition de ces progrÚs, un nombre croissant de procédures (interventions
chirurgicales, exploration endoscopiques
) ont pu être effectuées en toute
sécurité en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation à temps complet.
En 2003, la majorité des places d’hospitalisation à temps partiel
(hospitalisation de jour, notamment en psychiatrie, chirurgie, suivi de
pathologies chroniques et/ou rares) se trouvent dans des établissements publics
de santé. En revanche, selon le type d’activité pratiquée dans ce mode
d’hospitalisation, des spécialisations apparaissent : prÚs des trois quarts des
places en chirurgie ambulatoire sont dans des cliniques privées à but lucratif.

---

link to page 40 link to page 40 30
6. En 2003, une activité des établissements de santé en légÚre hausse36
L’activité des établissements de santé publics et privés, mesurée en nombre
de séjours, a augmenté trÚs légÚrement en 2003 (+0,6 %) en France
métropolitaine et tous modes d’hospitalisation confondus37. Cette hausse
compense la diminution de 0,3 % constatée en 2002. L’activité hospitaliÚre à
temps complet a diminué de 1 % alors que l’activité à temps partiel s’est accrue
de 2,3 %, prolongeant ainsi la tendance déjà observée en 2002 (respectivement
-1,8 % en temps complet et +1,3 % en temps partiel).
Tableau 2 : Evolution de l'activité en 2003
Evolution
Evolution
Entrées
Entrées
entre
Journées Journées
entre
DMS en DMS en
ou venues ou venues 2002 et en 2002 en 2003 2002 et 2002 (3) 2003 (3)
en 2002
en 2 003
2003
2003
en milliers en milliers
en milliers en milliers
en jours
en jours
Médecine Chirurgie Obstétrique
Hospitalisation > 24 h (1)
10 084
9 975
-1,1
61 968
60 640
-2,1
6,1
6,1
Hospitalisation < 24 h (2)
4 854
5 119
5,4
Ensemble
14 938
15 094
1,0
Lutte contre les maladies mentales
Hospitalisation complÚte
628
618
-1,6
18 835
18 607
-1,2
30,0
30,1
Hospitalisation partielle
4 876
4 796
-1,6
Ensemble
5 504
5 414
-1,6
Soins de suite et de réadaptation
Hospitalisation complÚte
826 830 0,5

27
280
27
374 0,3
33,0
33,0

Hospitalisation partielle
1 354
1 424
5,2
Ensemble
2 180
2 254
3,4
Soins de longue durée
Hospitalisation complÚte
50
50
-0,7
28 987
28 096
-3,1
Total section hÃŽpital
Hospitalisation complÚte
11 588
11 473
-1,0
137 070
134 718
-1,7
11,8
11,7
Hospitalisation partielle
11 084
11 338
2,3
Ensemble
22 671
22 811
0,6

(1) Hospitalisation complÚte : sont comptabilisées des entrées directes ou des RSA
(2) Hospitalisation partielle : sont comptabilisées les venues en hÎpital de jouer et de nuit et
les venues en anesthésie et chirurgie ambulatoire
(3) Durée moyenne de séjour
Source : ministÚre de la Santé - DREES
Au total, en 2002, selon les chiffres figurant en annexe de la loi de
financement de la sécurité sociale 2005, cliniques et hÎpitaux ont organisé
22,8 millions de séjours, 2,7 millions de chimiothérapie, 3 millions de séances de
radiothérapie et 4 millions de séances de dialyse. En outre, 13,7 millions de
passages dans les services d’urgence ont été enregistrés, et 11 millions de
patients ont été pris en charge à temps partiel dans des services ambulatoires. Ce
chiffre, en hausse constante depuis 1998, ne tient pas compte des passages aux

36 « L’activité des établissements de santé en 2003 en hospitalisation complÚte et partielle », Audric
Sophie, Carrasco Valérie, Coldefy Magali, Thomson Edith et Trigano Lauren, Etudes et résultats
n°382 de mars 2005, ministÚre chargé de la Santé et des affaires sociales.
37 Les prestations réalisées pour des patients externes comme passages aux urgences, les
consultations, les traitements et cures ambulatoires, ainsi que les actes d’imagerie ou de biologie,
qui font partie de l’activité hospitaliÚre, ne sont pas analysées dans la présente étude.

---

31
urgences, des consultations externes, des séances de chimiothérapie ou de
radiothérapie.
En moyenne, la durée de séjour des malades a baissé d’un jour et demi en
4 ans ; de ce fait, ainsi que du fait de la diminution du nombre de séjours, le
nombre de journées d’hospitalisation a baissé de 12%.
L’analyse des chiffres montre que secteur public et secteur privé
interviennent aujourd’hui davantage comme complémentaires que concurrents :
en 2002, le secteur privé a pris en charge 57 % de la chirurgie, 20 % des séjours
médicaux et 33 % des accouchements, tandis que le secteur public a assuré la
quasi-totalité des longs séjours et de la psychiatrie. Le mouvement de
restructuration des cliniques les a conduites à se recentrer sur la chirurgie,
programmée ou non, à développer une offre d’hospitalisation partielle, voire
ambulatoire (« chirurgie d’un jour ») et à adopter une logique de spécialisation
médicale. Pour le secteur des établissements privés sous OQL, 75 % de leur
activité sont concentrés sur huit grandes familles d’actes (notamment les
affections du tube digestif, les affections et traumatismes du squelette, l’ORL et
l’appareil circulatoire). Ils réalisent 84 % des opérations de cataracte et 80 % des
endoscopies.
B - LES PERSONNELS HOSPITALIERS EN 2002
Au sein des établissements de santé, le personnel de soins est composé
d’une part, des médecins, odontologistes et pharmaciens auxquels s’ajoutent les
internes et faisant fonction d’internes en formation et, d’autre part, des
sages-femmes, des personnels paramédicaux et des personnels techniques et
administratifs.
Selon la profession exercée et le statut de l’établissement, les uns sont
salariés à temps plein ou partiel, les autres sont des libéraux, rémunérés à l’acte
directement par le patient (ou sa caisse d’assurance maladie). La pratique libérale
dans les établissements de santé est possible pour toutes les professions dont les
actes peuvent être remboursés par l’assurance maladie. Dans les faits, on la
rencontre essentiellement chez les médecins, sages-femmes et kinésithérapeutes.
La majorité de ces professionnels hospitaliers exerçant dans un cadre libéral
travaillent au sein des cliniques privées, même si les hÎpitaux locaux de statut
public font également appel à certains médecins libéraux payés à l’acte.

---

link to page 42 link to page 42 32
1. PrÚs des deux tiers des personnels médicaux sont employés par les
établissements publics
L’ensemble des médecins, odontologistes et pharmaciens exerçant à titre
salarié ou libéral, y compris les internes et autres personnels en formation,
représente 13 % du personnel des établissements de santé publics et 12 % du
personnel des établissements privés sous dotation globale, contre 27 % dans les
établissements privés lucratifs38. En 2002, les établissements de santé comptent
un effectif médical total de 160 300 personnes, à temps plein ou à temps
partiel39.
PrÚs de la moitié de ces personnels médicaux exerce dans des unités de
soins de courte durée - en médecine, chirurgie ou obstétrique - et plus du tiers
dans les unités médico-techniques (laboratoires, accueil et traitement des
urgences, anesthésiologie et réveil, imagerie).
PrÚs des deux tiers (101 800 personnes) sont employés par les hÎpitaux
publics, 28 % dans les établissements privés lucratifs (45 000 personnes) et
9 % dans les établissements privés sous dotation globale (13 500).
2. Trois quarts des personnels non médicaux sont employés dans les
établissements publics
En 2002, les personnels non médicaux salariés dans les établissements
représentent quant à eux 911 200 personnes en équivalent temps plein, dont les
trois quarts (688 900) relÚvent des établissements publics. 98 600 personnels non
médicaux travaillent dans les établissements privés sous dotation globale
(11 % de l’ensemble) et 123 700 dans les cliniques privées sous objectif
quantifié national (14 % de l’ensemble).

38 La trÚs grande majorité des médecins travaillant dans les établissements privés lucratifs sont des
libéraux (89 %). Ils ne sont donc pas rémunérés par l’établissement mais directement par les
patients et l’assurance maladie sur la base d’un paiement à l’acte.
39 Ce chiffre comptabilise plusieurs fois les praticiens qui exercent dans plusieurs établissements.

---

link to page 43 33
Tableau 3 : Sages-femmes et personnels non médicaux
(effectifs en équivalent temps plein) en 2002
Etablissements
Etablissements
Ensemble des
Etablissements
privés soumis à
%
privés sous
%
%
établissements
%
publics de santé
l'objectif quantifié
dotation globale
publics et privés
national
Personnel administratif
77 496 11,2
14 176 14,4
18 675 15,1
110 347 12,1
Personnels soignants et
492 955 71,6
67 423 68,4
92 306 74,6
652 684 71,6
éducatifs
dont sages femmes
7 555
1,1
598
0,6
2 191
1,8
10 344
1,1
dont personnel
d'encadrement du
23 617
3,4
3 422
3,5
3 316
2,7
30 355
3,3
personnel soignant
dont infirmiers (1)
192 575 28,0
24 233 24,6
37 208 30,1
254 016 27,9
dont aides soignants (2)
167 932 24,4
18 333 18,6
27 332 22,1
213 597 23,4
dont agents de service
hospitalier (ASH) et autres
74 924 10,9
12 155 12,3
19 539 15,8
106 618 11,7
personnels des services
médicaux
dont autre personnel
26 352
3,8
8 682
8,8
2 720
2,2
37 754
4,1
Personnels médico-
33 868
4,9
4 377
4,4
2 464
2,0
40 709
4,5
techniques
Personnels techniques
84 606 12,3
12 612 12,8
10 263
8,3
107 481 11,8
Total
688 925 100
98 588 100
123 708 100
911 221 100

(1) y compris infirmiers spécialisés et de secteur de psychiatrie
(2) non compris les élÚves
champs : France métropolitaine
Source : ministÚre de la Santé et de la protection sociale/DREES/SAE
C - LE POIDS DE L’HOPITAL PUBLIC DANS LES DEPENSES DE SANTE
Depuis 1983, et jusqu’à la généralisation du financement par la tarification
à l’activité telle que figurant dans le Plan HÃŽpital 2007, il existait principalement
deux systÚmes de financement des structures hospitaliÚres40 :
- le budget global (appelé « dotation globale de financement ») qui
s’appliquait à l’ensemble des établissements publics et à une majeure
partie des établissements privés non lucratifs, participant ou non au
service public hospitalier ;
- un systÚme de paiement mixte au séjour, combinant des
rémunérations par prix de journée et paiement à l’acte, qui concernait
les cliniques privées (établissements à vocation commerciale) et un
peu plus d’une centaine d’établissements privés non lucratifs. Les
dépenses d’assurance maladie de ces établissements étaient encadrées
par l’Objectif quantifié national (OQN), systÚme de régulation visant
à contrÃŽler, d’une année sur l’autre, l’évolution des tarifs des journées

40 L’ordonnance disposait de la disparition du monde de financement dit de « prix de journée
préfectoral » qui concernait pour l’essentiel des établissements de soins de suite et de réadaptation
privés (lucratifs et non lucratifs). Au 1er janvier 1998, la quasi totalité de ces établissements avait
procédé à leur basculement vers la dotation globale (plus de 90 % des établissements non lucratifs)
et vers le financement régulé par l’Objectif quantifié national (de maniÚre obligatoire pour tous les
établissements privés lucratifs).

---

link to page 44 34
et des actes, en fonction des volumes d’activité réalisés l’année
précédente.
Chaque année, étaient fixés, de maniÚre distincte, les taux d’évolution de la
dotation globale et de l’OQN41 qui constituent les deux sous-ensembles
essentiels de la part de l’ONDAM consacrée aux établissements de santé.
Tableau 4 : Situation des établissements de santé en 2003
selon le statut juridique et le type de financement
MODE DE FINANCEMENT
Financement sous
Financement sous objectif
Ensemble
dotation globale
quantifié national
907 entités juridiques
907 entités juridiques
Public
299102 lits
299 102 lits
30 127 places
30 127 places
S
759 établissements
86 établissements
845 établissements
t
Privé non lucratif
60 740 lits
5 587 lits
66 327 lits
a
t
8 547 places
709 places
9 256 places
u
1 096 établissements
1 096 établissements
t
Privé lucratif
91 703 lits
91 703 lits

J
9 138 places
9 138 places
u
759 établissements
1 182 établissements
1941 établissements
r
Privé lucratif et non
60 740 lits
97 290 lits
158 030 lits
i
lucratif
d
8 547 places
9 847 places
18 394 places
i
1 756 entités juridiques ou
2 938 établissements ou
1 182 établissements
q
établissements
entité juridiques
u
457 132 lits
e
359 842 lits
97 290 lits
d'hospitalisation à temps
Ensemble
complet
48 521 places en
38 674 places
9 847 places
hospitalisation à temps
partiel

Source : ministÚre de la Santé et de la protection sociale
1. Les soins produits en secteur hospitalier en 2003
Avec 61,5 milliards d’euros, le secteur hospitalier représentaient en 2003
42,6 % de la consommation de soins et de biens médicaux.
Les soins hospitaliers sont produits par le secteur public hospitalier et le
secteur privé hospitalier.
Dans les comptes de la santé, la distinction entre les deux secteurs ne
repose pas sur le statut juridique mais sur leur mode de financement. On désigne
par « secteur public » l’ensemble des hÃŽpitaux publics, des établissements privés
participant au service public hospitalier et autres établissements privés financés
pour l’essentiel par la dotation globale versée par les régimes de sécurité

41 Ce n’est que depuis 1998 que les statistiques distinguent les établissements financés par le budget
global ou soumis à la régulation de l’objectif quantifié national.

---

link to page 45 link to page 45 35
sociale42. DÚs lors, leur production est une production de services non marchands
qui est mesurée, ainsi que la consommation qui en est l’exacte contrepartie, par
les coûts. En 2003, le « secteur public » hospitalier a produit 49,3 milliards
d’euros de soins soit 80,2 % de l’ensemble des soins hospitaliers
Les ressources du « secteur hospitalier privé »43 proviennent de son activité
de soins sous forme de facturation des frais de séjour et des actes médicaux et
paramédicaux intervenus à l’occasion de l’hospitalisation et qui sont versés
directement aux professionnels. En 2003, ce secteur a produit 12,2 milliards
d’euros de soins soit 19,8 % de l’ensemble des soins hospitaliers.
Tableau 5 : Consommation médicale totale en valeur (montants en 2003)
Evolution en % par rapport à
l'année précédente
Montants 2003 Montant en
en milliards
% du PIB
2001
2002
2003
d'euros
Soins hospitaliers et en sections
1
4,1
5,7
6,0
64,111
4,12
médicalisées
dont secteur public
4,3
5,2
5,5
49,300
3,17
dont secteur privé
2,6
6,0
6,4
12,205
0,78
dont sections médicalisées (1)
6,3
16,2
13,7
2,606
0,17
2 Soins ambulatoires
5,1
7,0
7,4
38,769
2,49
3 Transports de malades
8,8
9,2
8,1
2,391
0,15
4 Médicaments
7,9
4,9
6,5
30,378
1,95
5 Autres biens médicaux
11,7
9,0
7,5
8,645
0,56
Consommation de soins et de biens
5,6
6,1
6,6
144,294
9,27
médicaux (1 à 5)
6 Médecine préventive
3,5
6,8
3,6
3,113
0,20
Consommation médicale totale
5,6
6,2
6,5
147,407
9,47
Produit intérieur brut (PIB
3,9
3,5
2,0
1557,200

(1) - sections médicalisées des établissements pour personnes âgées
Source : ministÚre de la Santé et de la protection sociale/DREES/Comptes de la santé
2. Un financement assuré à plus de 90 % par la sécurité sociale
La part de la sécurité sociale dans le financement du secteur hospitalier est
la plus élevée de tous les postes de soins et biens médicaux : elle est supérieure à
90 % en 2003 et est principalement complétée par les ménages (à hauteur de
3,6 %) et les organismes complémentaires (à hauteur de 3,8 %).

42 Les établissements regroupés sous ce label sont : les établissements publics de santé, les
établissements privés participant au service public hospitalier et les anciens établissements à prix
de journée préfectoral ayant opté pour le régime de la dotation globale le 1er janvier 1998 mais ne
participant pas au service public hospitalier.
43 Ce secteur est constitué d’établissements privés non lucratifs soumis à l’objectif national quantifié,
des établissements privés à but lucratif et des établissements à prix de journée préfectoral non
concerné par la loi de 1996 (option entre le régime conventionnel au 1er janvier 1997 et la dotation
globale au 1er janvier 1998).

---

link to page 46 36
Dans les autres postes de soins et bien médicaux, la part de la sécurité
sociale dans le financement est moindre. Ainsi elle est égale à 64,2 % dans la
structure de financement des prestataires de soins ambulatoires (médecins,
dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires et cures thermales) et à 60 % dans la
structure de financement des distributeurs de biens médicaux (médicaments,
optiques, prothÚses, orthÚses, véhicules pour personnes handicapées, petits
matériels et pansements).
Tableau 6 : Structure de financement de l'hÎpital et des sections médicalisées
En %
1990
1995
2000
2001
2002
2003
Sécurité sociale
90,8
91,6
91,2
91,2
91,2
91,4
Etat, Collectivités locales ou CMU
1,4
1,1
1,1
1,2
1,2
1,2
Mutuelles
1,7
2,1
2,2
2,1
2,1
2,0
Sociétés d'assurance
0,7
0,7
0,8
0,9
0,9
Institutions de prévoyance
6,2
0,4
0,8
0,8
0,9
0,9
Ménages
4,2
3,9
3,8
3,7
3,6

Total
100
100
100
100
100
100


Source : ministÚre de la Santé et de la protection sociale/DREES/Comptes de la santé
D - COMPARAISONS EUROPEENNES
S'agissant plus particuliÚrement de l'hÎpital, il est possible de mesurer les
différences systémiques importantes à partir de quelques éléments-clés44.
Tout d'abord, les modalités d'accÚs à l'hÎpital public restent profondément
différentes d'un Etat membre à l'autre. En France ou en Belgique, le malade
s'adresse indifféremment au médecin de ville de son choix ou à la consultation
externe hospitaliÚre. Il n'en est pas question en Grande Bretagne où seule la
prescription du généraliste autorise l'accÚs à l'hÎpital (hors les situations
d'urgence). L'Allemagne ou l'Espagne disposent d'un systÚme mixte, selon la
nature des pathologies, les consultations externes hospitaliÚres restant rares.
La structure hospitaliÚre nationale est également fort diverse, notamment
en termes de répartition public-privé. Le secteur privé lucratif représente
désormais en France la majorité du secteur chirurgical, alors qu'en Grande
Bretagne ou en Italie sa place est rigoureusement marginale dans cette discipline,
à tel point que les pouvoirs publics incitent le secteur privé lucratif à prendre des
positions dans le secteur. En Espagne ou aux Pays Bas, c'est le secteur privé à
but non lucratif qui « capte » plus de 50 % de l'activité chirurgicale. Dans chaque
cas, et pour ne prendre que l'exemple de la chirurgie, le mode de financement des
structures et des professionnels est fonciÚrement différent.
La France comptait, en 2003, 7,95 lits pour 100 habitants contre 9,01 en
Allemagne mais elle se situe au-dessus de la moyenne européenne (15 pays) qui
est de 6,11 en 2002 selon les chiffres d’Eurostat.

44 « L’hÃŽpital public et l’Union européenne » ; Etude de la FHF, 19 septembre 2002, p. 8 dont de
larges extraits sont ici reproduits.

---

link to page 47 37
S'agissant du poids de la dépense hospitaliÚre publique dans le total
national des dépenses de santé, de telles différences dans l'organisation des
systÚmes provoquent des écarts budgétaires conséquents. Ainsi, le budget
d'exploitation d'un établissement belge ne comprend ni les rémunérations des
praticiens ni les actes techniques. Une comparaison exacte devient donc ardue, la
Belgique ne consacrant stricto sensu que 30 % de sa dépense de santé à l'hÎpital,
contre 65 % pour l'Irlande et un peu moins de 50 % en France.
Les modÚles d'organisation médicale, la gestion interne et les pouvoirs de
décision dans l'hÎpital sont trÚs différents d'un Etat membre à l'autre. En France,
l'hÎpital est structuré médicalement autour du service, qui correspond à une
discipline bien identifiée sous la responsabilité d'un médecin chef de service.
Certains pays, tels les Pays-Bas ou la Belgique, organisent leurs établissements
hospitaliers autour d'unités de soins banalisées, dans lesquelles médecins ou
chirurgiens hospitalisent leurs patients. La rémunération du praticien est distincte
de celle de l'établissement hospitalier.
S'agissant de la gestion interne des établissements publics, il existe là
encore des différences significatives. La France se caractérise, entre autres, par
l'existence d'un corps de directeurs d'hÃŽpital, d'origine
«
administrativo-financiÚre
», tant en termes de sélection, de formation
professionnelle que de déroulement de carriÚre. Au Danemark, les comtés
confient la gestion à un triumvirat directorial composé d'un administrateur, d'un
médecin et d'une infirmiÚre. Une tendance identique se dessine en Espagne. En
revanche, en Allemagne, le pouvoir médical reste prédominant dans la décision,
bien que l'on assiste à un positionnement de plus en plus fort des administratifs et
des infirmiers.
Enfin, on observe un mouvement général de régionalisation en Europe. En
effet, « alors que la France n’intÚgre que depuis peu le niveau régional dans la
gestion du systÚme de santé, de façon trÚs partielle et sans référence à une réelle
politique régionale, la plupart des gouvernements européens ont procédé, depuis
une vingtaine d’années, à un réexamen de leur niveau de décision des systÚmes
de santé dominés - à l’exception des pays scandinaves - par l’Etat. La
décentralisation est devenue dans de nombreux pays un élément fondamental des
réformes »45.

45 « L’impact de la construction européenne sur l’organisation des systÚmes de santé », Marc Deniez,
Diane Lequet-Slama, in « Pour une approche territoriale de la santé », Datar, 2003.

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A l’occasion de son rapport annuel, l’OMS a publié en 2000 un classement
des performances des systÚmes de santé de tous les pays du monde. Malgré les
limites des comparaisons internationales en matiÚre de santé46, ce rapport a reçu
un écho considérable, en France mais aussi dans nombre de pays européens,
parce que le systÚme français a été placé en premiÚre position dans le classement
proposé. Le classement de l’OMS se fondait sur un ensemble de cinq
indicateurs : le niveau de santé général, la distribution de la santé dans la
population, le degré général de réactivité, la distribution de cette réactivité et la
répartition de la contribution financiÚre.

46 Michel Grignon, « Les comparaisons internationales des systÚmes de santé : apports et difficultés
des classements de performance », Chronique internationale de l’IRES, n° 21, novembre 2004.

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CHAPITRE II
L’EXERCICE DES MISSIONS DE L’HOPITAL PUBLIC
AUJOURD’HUI
Accueil social, soins, enseignement, recherche, telles sont les principales
missions de l’hÃŽpital public développées, au fil des siÚcles, depuis le Moyen-Age
et toujours d’actualité. L’exercice de ces missions a conduit à une réalité d’ordre
économique et socioculturel que l’on ne peut ignorer. D'une part, l'hÃŽpital est,
trÚs souvent, le premier employeur de la commune, voire du département ; c’est
aussi un agent économique de premiÚre importance. D'autre part, par sa fonction
patrimoniale, il est un lieu de mémoire, rappel de la continuité des générations
qui s'y sont succédées comme patients ou comme professionnels.
Au fur et à mesure de la prise de conscience des nécessités de sécurité
sanitaire et de santé publique, les missions de l’hÃŽpital public se sont peu à peu
diversifiées et ont pris de plus en plus d'importance, sans que soient toutefois
clairement redéfinies les priorités dans l’accomplissement de celles-ci.
I - LES MISSIONS DE L’HOPITAL PUBLIC
Au sens strict, l’hÃŽpital public désigne des établissements publics de santé
définis à l’article L.6141-1 du Code de la santé publique comme des personnes
morales de droit public dotées d’une autonomie administrative et financiÚre.
Toutefois, les établissements privés de santé peuvent également participer à
l’exercice des missions du service public hospitalier.
A - L’EVOLUTION DES MISSIONS DE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER
1. Des missions progressivement élargies
La notion de service public hospitalier, créée par la loi du 31 décembre
1970 portant réforme hospitaliÚre, a été constamment enrichie depuis lors, en
1991, 1996, puis 200247. Jusqu’en 1970, l’hÃŽpital public se confondait avec les
missions de service public qu’il exerçait seul, dans tous les domaines, tant sur le
plan médical que sur celui de la gestion hÃŽteliÚre. A titre d’exemple, jusqu’à une
période récente, les Hospices Civils de Lyon fabriquaient leur propre farine, dans
la tradition des hÃŽpitaux de l’Ancien Régime, qui vivaient en autarcie
 Où
commence et où s’arrête le service public hospitalier ? C’est la premiÚre réponse
à cette question qu’a tenté d’apporter le législateur en 1970, en permettant à
l’hÃŽpital public de contractualiser ses missions avec des tiers, sous réserve du

47 Loi n° 91-748 du 31/07/1991 portant réforme hospitaliÚre ; Ordonnance n° 96-346 du 24/04/1996
portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ; Loi n° 2002-303 du 4/03/2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du systÚme de santé.

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link to page 50 link to page 50 40
respect d’un cahier des charges strictement défini, et de sous-traiter les activités
qui ne sont pas directement liées aux soins.
Ainsi, conformément aux dispositions de l’article L. 6111-1 du Code de la
santé publique, le service public hospitalier :
- assure les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des
malades, des blessés et des femmes enceintes, en tenant compte des
aspects psychologiques du patient ;
- participe à des actions de santé publique et notamment à toutes
actions médico-sociales coordonnées et à des actions d’éducation
pour la santé et de prévention ;
- participe à la mise en œuvre du dispositif de vigilance destiné à
garantir la sécurité sanitaire, et organise en son sein la lutte contre les
infections nosocomiales et les affections iatrogÚnes ;
- mÚne, en son sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par
l’accueil et la prise en charge médicale ;
- met en place un systÚme permettant d’assurer la qualité de la
stérilisation des dispositifs médicaux répondant à des conditions
définies par voie réglementaire.
Il concourt également48 :
- à l’enseignement universitaire et post-universitaire et à la recherche
de type médical, odontologique et pharmaceutique ;
- à la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;
- à la recherche médicale, odontologique et pharmaceutique ;
- à la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel
paramédical et à la recherche dans leurs domaines de compétence ;
- aux actions de médecine préventive et d’éducation pour la santé ;
- à l’aide médicale urgente, en partenariat avec tous les acteurs
concernés ;
- à la lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec tous les acteurs
et notamment le monde associatif.
Le Service public hospitalier (SPH) assure aussi les examens de diagnostic
et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire49 et, si nécessaire, la
prise en charge de ceux-ci en milieu hospitalier ainsi qu’aux étrangers en
rétention ou zones d’attente. Il concourt aux actions de prévention et d’éducation
pour la santé dans les établissements pénitentiaires.
Les missions de service public hospitalier sont définies par l'égalité
d'accÚs de tous à celui-ci, quels que soient leurs droits sociaux.

48 Article L 6112-1 du Code de la santé publique
49 Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale.

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41
C’est un principe constitutionnel consacré par le préambule de la
Constitution de 1946, auquel renvoie le préambule de la Constitution de 1958,
qui proclame que « la Nation assure à l’individu et à la famille les conditions
nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à
la mÚre et aux vieux travailleurs, la protection de la santé (
). ».
L’article L. 6112-2 du Code de la santé publique précise que les
établissements qui assurent le service public hospitalier doivent garantir l’égal
accÚs de tous aux soins qu’ils dispensent. Ouverts à toutes les personnes dont
l’état requiert leurs services, ils doivent être en mesure de les accueillir de jour
comme de nuit, éventuellement en urgence, ou d’assurer leur admission dans un
autre établissement.
L’article L. 6112-2 du Code de la santé publique précise également que les
établissements qui assurent le service public hospitalier dispensent aux patients
les soins préventifs, curatifs ou palliatifs que requiert leur état et veillent à la
continuité de ces soins, en s’assurant qu’à l’issue de leur admission ou de leur
hébergement, tous les patients disposent des conditions d’existence nécessaires à
la poursuite de leur traitement. Ils ne peuvent établir aucune discrimination entre
les malades en ce qui concerne les soins.
Si les missions de service public hospitalier se déclinent autour des trois
notions de continuité, d’égalité et de mutabilité, ce dernier point est fréquemment
oublié, mais il est fondamental. Pour assurer non seulement la permanence des
soins à chacun de nos concitoyens, mais aussi l'accÚs à des soins de qualité, le
SPH doit s’adapter en permanence aux mutations technologiques, de plus en plus
rapides, et aux besoins nouveaux des malades. Ces derniers exigent de plus en
plus une « médecine organisée », qui informe, prend en compte tous les aspects
de l’hospitalisation (accueil, hÃŽtellerie, respect de la vie privée, soins
), en les
coordonnant afin d’optimiser les conditions de leur prise en charge.
C'est cet exercice plein et entier, toujours d'actualité, qui fait tout l'honneur
de l'hÎpital public français.
2. Des missions assurées par des personnes morales de droit public ou
privé
La collaboration du secteur privé d’hospitalisation au SPH peut prendre la
forme soit d’une admission à assurer l’exécution du SPH, soit d’une simple
association au fonctionnement du SPH.
L’admission à assurer l’exécution du SPH se traduit par la participation des
établissements privés à but non lucratif, alors dénommés établissements
PSPH (établissements privés participant au service public hospitalier), ou par un
contrat de concession, portant sur tout ou partie de l’activité des établissements
concernés, les obligations de service public restant identiques. Les PSPH
peuvent recruter des médecins par contrat de droit privé, mais également des
Praticiens hospitaliers (PH) ou des Professeurs d’université-praticiens
hospitaliers (PU-PH) par détachement. Ils sont financés selon les mêmes

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42
modalités que les établissements publics et peuvent également bénéficier pour
leur équipement des avantages prévus pour les établissements publics. La
structure de PSPH est parfois présentée comme un exemple permettant de
développer d’autres modes de gestion dans un objectif d’amélioration de la prise
en charge des patients. En effet, cette structure est souvent jugée plus souple,
notamment en matiÚre de commande publique et de gestion des personnels.
Nonobstant son statut privé, le PSPH garantit l’exécution du service public.
Quant à l’association au fonctionnement du SPH, elle se matérialise par un
contrat d’association qui permet de coordonner tout ou partie des activités de
soins des établissements contractants, de mettre en commun les équipements
correspondants de chacun des établissements, et d’assurer en commun la
formation des personnels. La conclusion de tels accords est subordonnée à la
passation d’une convention avec les organismes de sécurité sociale.
La diversité des modalités de collaboration au service public hospitalier
permet ainsi à chaque acteur de santé de s’impliquer dans l’exécution des
différentes missions du service public. Il s’opÚre ainsi une certaine
complémentarité entre les différents acteurs. A titre d’exemple, il arrive parfois
que l’établissement privé, notamment PSPH, soit amené à combler les lacunes de
la carte sanitaire permettant ainsi une meilleure couverture sanitaire de la
population.
B - DES MISSIONS SOUS-TENDUES PAR DES VALEURS PARTAGEES
1. Des valeurs anciennes
L’hÃŽpital public est souvent présenté comme le miroir de notre société, de
ses détresses comme de ses joies, de ses limites comme de ses progrÚs.
De la même façon, les valeurs qui sous-tendent l’hÃŽpital public sont le
reflet des valeurs qui fondent notre pacte social : des valeurs humanistes
traduisant en termes de santé physique et morale le respect de la dignité de tout
individu, la non-discrimination et l’égalité de traitement dus à chaque citoyen.
Ces valeurs sont inscrites dans le préambule de la Constitution, toujours en
vigueur, lequel reconnaît à tout individu le droit à la protection de sa santé. Le
premier droit de la personne malade est de pouvoir accéder aux soins que son
état nécessite, quels que soient ses revenus. DÚs 1945, le systÚme de protection
sociale garantit aux usagers un égal et libre accÚs aux soins. Tous les acteurs de
santé - les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes
de prévention ou de soins, les autorités sanitaires - doivent le mettre en œuvre au
bénéfice de toute personne. Depuis, à plusieurs reprises, la loi a confirmé et
précisé ce principe. Récemment, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à
l’assurance maladie a réaffirmé ces principes en posant notamment que « la
Nation affirme son attachement au caractÚre universel, obligatoire et solidaire
de l’assurance maladie. Indépendamment de son âge et de son état de santé,

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link to page 53 link to page 53 link to page 53 link to page 53 43
chaque assuré social bénéficie, contre le risque et les conséquences de la
maladie, d’une protection qu’il finance selon ses ressources. »
Dans ce contexte, l’hÃŽpital public occupe une place centrale car, tant en
matiÚre sanitaire que sociale, il est pour toute personne malade le recours ultime,
lorsque toutes les autres possibilités de prise en charge se sont révélées
inefficaces, parfois le premier, voire le seul. De plus, pour les personnes en
situation de précarité, le service d’urgences de l’hÃŽpital est souvent la « seule
porte d’entrée dans le systÚme de soins »50. Ce constat s’explique par des
carences dans leur prise en charge spécifique en ambulatoire et en hospitalier
pour les soins programmables ainsi que par leur réticence vis-à vis de l’hÃŽpital51.
En outre, comme l’a exprimé l’ancien ministre de la Santé, Claude Evin52 : « Il
n’y a pas une autre institution, une autre entreprise publique ou privée dans
notre pays qui remplisse, parfois dans le même lieu géographique, des missions
aussi paradoxales, aussi complexes ». Au-delà de l’accueil des publics en
situation de précarité, le recours à l’hÃŽpital public s’explique par de multiples
raisons, notamment la permanence des soins et l’accÚs à des plateaux techniques
supposés offrir les meilleures garanties de sécurité et de qualité.
Ces principes étant posés, ce qui fait concrÚtement l’honneur de l’hÃŽpital
public est l’accueil de toutes les personnes en détresse quelles qu’elles soient,
puis leur prise en charge médicale et/ou psychologique, et enfin leur orientation
éventuelle vers des structures de soins plus appropriées. Les différents
représentants des patients53 reconnaissent à la fois le rÃŽle d’accueil social de
l’hÃŽpital public et de maintien, jusqu’à présent, d’un trÚs bon état de santé
général de nos concitoyens.
Ils soulignent également la capacité de mobilisation du personnel
hospitalier en cas de crise, comme lors de la canicule de l’été 2003. Dans cette
dramatique situation d’ultime recours, les personnels ont, pour nombre d’entre
eux, accepté de doubler leur temps de travail, d’autres revenant spontanément de
leur domicile pour proposer leurs services.
Plus largement, une enquête réalisée en 2004 par la direction de
l’Assistance publique-HÃŽpitaux de Paris (AP-HP) auprÚs de 1 000 agents montre
que leur fierté d’appartenir à l’hÃŽpital public tient à la fois à « la relation
désintéressée au malade » et à « l’attention aux plus démunis ».
Lieu de soins, l’hÃŽpital public joue donc bien aussi un rÃŽle de lien social,
fondé sur la valeur trÚs ancienne de la solidarité, se référant à la charité qui fut la
valeur fondatrice du soin quel que soit le lieu ou le mode de mise en oeuvre.
L'exercice de cette valeur demande de façon implicite de faire appel, de la part
des professionnels hospitaliers tant administratifs que soignants, à des qualités

50 Université Populaire du 18 janvier 2005, Mouvement ATD-Quart-monde, Paris.
51 L’accÚs aux soins des personnes en situation de précarité sera analysé en détail ultérieurement.
52 Audition de M. Claude Evin, ancien ministre, président de la Fédération hospitaliÚre de France,
devant la section des affaires sociales, le 16 juin 2004.
53 Liste des personnalités rencontrées, annexe n° 2.

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link to page 54 link to page 54 44
humaines telles que l'accueil de la personne dans sa globalité, la courtoisie,
l'écoute, le dialogue, la confidentialité et de façon plus générale, l'estime de
l'autre et le respect de sa dignité.
2. Des valeurs remises en question dans les faits
Grâce à la réforme Debré de 1958, l’hÃŽpital public est rapidement devenu
le pivot de notre systÚme de santé en même temps qu’un agent économique de
premiÚre importance : le poids des dépenses d’hospitalisation dans les dépenses
de l’assurance maladie est proche de 50 %. Ce poids relatif est également trÚs
important au regard de l’économie française en général. A titre d’illustration,
avec plus de 80 000 salariés, l’AP-HP de Paris est le premier employeur de
l’Ile-de-France ; de même, 50 % de la blanchisserie industrielle en France est
hospitaliÚre

La question financiÚre a toujours été présente à l’hÃŽpital, bien avant la
Révolution française. Cependant, la conjonction d’une meilleure solvabilisation
de la demande de soins, grâce à l’assurance maladie, et la technicisation
croissante des soins médicaux, depuis l’époque somme toute récente où la
médecine sait soigner et surtout guérir de plus en plus de maladies, a entraîné
une augmentation exponentielle des coûts hospitaliers, rendant nécessaire une
gestion financiÚre plus rigoureuse qui lui était peu familiÚre.
Le rapport introductif au IXÚme Plan (1984-1988) en annonçait les
prémices : « De 1950 à 1982, la part du produit intérieur brut consacrée à la
santé est passée de 2% à 8 %. Il sera difficile de dégager, sans conséquence
économique ou sociale grave, de nouvelles ressources à la mesure des masses
financiÚres nécessaires pour alimenter la poursuite d’une progression à un
rythme aussi élevé ». Nous en sommes aujourd’hui à prÚs de 10 %54. Faute de
n’avoir pu que ralentir cette évolution, la principale variable d’ajustement
consiste en la réduction des coûts hospitaliers, de fait perçue comme une trahison
des missions de service public dévolues par la Nation au systÚme hospitalier. A
cet égard, la récente augmentation du forfait hospitalier tel que préconisé par la
loi de financement de sécurité sociale 2005 ne permettra pas de résoudre les
difficultés de financement de l’hÃŽpital public. Pour mémoire, avant la mise en
œuvre de la tarification à l’activité, les recettes de facturation de l'hÃŽpital
représentaient une faible part de son budget et, de plus, l'éventuelle augmentation
de cette catégorie de recettes venait in fine en déduction55 de la dotation globale
qui lui était attribuée.
La confrontation brutale, imposée par les faits, entre le monde de la
médecine et celui de la gestion, est de plus en plus ressentie par les
professionnels comme un conflit de valeurs profond, source de désarroi, de
désenchantement, voire de mécontentement.

54 Voir supra.
55 Lors des opérations de retraitement comptable du résultat en fin d’exercice.

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link to page 55 link to page 55 45
Les personnels hospitaliers, dans leur grande majorité56, manifestent leur
inquiétude aujourd’hui concernant un risque important de modification du
systÚme des valeurs auquel est adossée la pratique de soins. Jusqu’à présent, les
préoccupations d’ordre économique, omniprésentes à l’hÃŽpital depuis quelques
années, ne venaient qu’en second rang, aprÚs les valeurs de soins et de
dévouement désintéressé. Les réformes sont souvent vécues par les personnels en
fonction de ces inquiétudes et leur font craindre que « le raisonnement
économique ne soit désormais prééminent dans la décision de soins »57. Ce n’est
aujourd’hui qu’une inquiétude, celle de voir apparaître la « rentabilité » du
malade, signifiant, pour les professionnels, la perte du sens de ce qui était jusque
là une dimension constitutive du soin lui-même. Il faut donc rapidement la
traiter, si l’on ne veut pas que cette crise des valeurs ait des conséquences
irrémédiables.
La réforme de l’hospitalisation instituée par la loi de 1970 avait apporté en
son temps une premiÚre réponse à la crise de croissance de l’hÃŽpital public, en
proposant au secteur privé de participer au service public, et ainsi de mieux
répartir les charges liées à cette croissance. A ce stade, une des réponses aux
problÚmes actuels réside probablement dans la mise en œuvre et le
développement de partenariats, extérieurs au monde strictement hospitalier, tout
comme la révision des modes d'organisation interne et d'implication des
personnes quel que soit leur corps d'appartenance, puisque concourant tous à la
prise en charge du patient.
II - L’EXERCICE DE SES MISSIONS
A - L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
1. L’accueil et le traitement des urgences hospitaliÚres
Les urgences, véritable porte d’entrée de l’hÃŽpital, constituent un puissant
révélateur des insuffisances dans la prise en charge des patients, à l’extérieur
comme à l’intérieur de l’hÃŽpital, en amont et en aval de ce service-clé. Elles sont
le lieu où chacun peut, à toute heure du jour ou de la nuit, se présenter pour
demander secours, répondant ainsi à la mission premiÚre de permanence des
soins du service public hospitalier. Tous les établissements publics de santé en
effet sont tenus à des obligations de secours aux personnes en danger qui se
présentent.

56 Auditions organisées sous forme d’une table ronde, devant la section des affaires sociales du
Conseil économique et social le 17 novembre 2004.
57 Auditions organisées sous forme d’une table ronde, op. cit.

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link to page 56 link to page 56 link to page 56 link to page 56 link to page 56 46
Entre 1990 et 200158, le nombre de passages aux urgences dans les
établissements a ainsi augmenté de 64 %, soit une progression annuelle de 4,6 %.
En 2001, les 616 sites d’urgences autorisés ont pris en charge 13,4 millions de
passages, ce qui correspond à une consultation annuelle d’un Français sur cinq ;
20 % seulement d’entre eux en moyenne ont donné lieu à une hospitalisation.
1.1. En amont des urgences : les SAMU et la médecine de ville
PrÚs des trois quarts des usagers arrivent directement aux urgences et par
leurs propres moyens59. Certes, la forte attractivité des urgences hospitaliÚres
s’explique par de nombreuses raisons : l’accÚs aux soins 24h/24h ; la possibilité
de réaliser des examens complémentaires grâce à l’existence d’un plateau
technique ; la possibilité d’être reçu par une équipe médicale et enfin la dispense
d’avance des frais de soins. Toutefois, ce phénomÚne qui est en augmentation60
est également dû à la diminution de la prise en charge des urgences courantes par
les médecins de ville, ainsi que par leur manque de disponibilité aux mêmes
heures que les patients, notamment ceux qui travaillent, faisant ainsi de la
médecine d’urgence une médecine générale aux heures non ouvrables. A titre
d’exemple, le responsable du service des urgences du Centre Hospitalier de
Lorient a déclaré dans la presse qu’il existait des quartiers « où il est impossible
de trouver un médecin aprÚs 19 heures. L’été dernier, sur certains secteurs, il
n’y en avait plus que un sur cinq »61.
Des exemples de permanence des soins par la médecine libérale existent
néanmoins, comme la Garde médicale de Paris62, mais en nombre trop faible. Si
celle-ci reçoit trÚs peu d’appels la nuit, probablement par méconnaissance de son
existence, elle enregistre, en revanche, une forte demande de consultations de
quartiers à des heures non programmées de la journée. Il existe aussi des
consultations de médecins généralistes dans les hÃŽpitaux, comme à l’hÃŽpital
Léopold-Bellan à Paris. Les maisons médicales de garde représentent une autre
possibilité encore peu développée.
Le décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d’organisation
de la permanence des soins modifie, en les assouplissant, les dispositions qui
introduisaient la notion de volontariat pour les gardes dévolues aux médecins
non hospitaliers dans le Code de la santé publique, en septembre 2003. Le
nouveau décret fait une place plus large aux associations constituées par des
médecins libéraux. Il ajoute « les médecins appartenant à des associations de

58 Circulaire DHOS/O1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences
59 Etudes et résultats n° 212, janvier 2003 ; Les usagers des urgences : premiers résultats d'une
enquête nationale ; Direction de la recherche des études et de l'évaluation des statistiques
(DREES), MinistÚre des affaires sociales, du travail et de la solidarité.
60 En 2002, le nombre annuel de passages aux urgences en France métropolitaine a atteint
13,7 millions, ministÚre de la Santé/DREES/SAE 2002.
61 Le Nouvel Observateur du 4 au 10 septembre 2003, « Urgences : le palmarÚs des hÎpitaux ».
62 La garde médicale de Paris est la seule association de continuité des soins ouverte à tous les
généralistes de la Capitale. Chaque praticien parisien prend ses tours de garde, afin d’assurer la
permanence des soins 7 jours/7 et 24h/24h.

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link to page 57 link to page 57 link to page 57 47
permanence des soins » à la liste des praticiens de garde et d’astreinte entre
20 heures et 8 heures, qui comprenait déjà ceux exerçant dans les cabinets
libéraux et les centres de santé.
De fait, les urgences jouent un important rÎle supplétif de la médecine de
ville et de ses éventuelles carences. Ainsi, il est fréquent que des parents
s’adressent aux urgences pour soigner leurs enfants fiévreux, faute de trouver des
cabinets médicaux ouverts à des heures tardives (lorsque par exemple les enfants
sont récupérés chez la nourrice ou à la crÚche aprÚs une journée de travail) ou le
samedi, et faute de trouver des lieux référents, bien identifiés par les familles, de
premier intervenant sanitaire. Encore faudrait-il ajouter que la dispense d’avance
de frais, à une heure tardive de la journée où il n’y a plus d’agent administratif au
guichet pour exiger le rÚglement des frais de soins restant à la charge des
usagers, est un des facteurs qui contribue à l’afflux des patients aux urgences.
De leur cÎté, les médecins généralistes se sentent court-circuités car la
France est un des rares pays dans lequel chaque citoyen peut se rendre
directement dans un service d’urgences hospitaliÚres sans passage obligé par un
médecin traitant.
D’autant que le mot « urgence » n’a pas le même sens selon qu’il est
employé par les usagers, par les médecins ou par l’administration. Ainsi, il
conviendrait de distinguer l’urgence ressentie de l’urgence réelle. 63
Outre l’accÚs direct à l’hÃŽpital, l’accÚs aux soins d’urgence peut aussi
s’effectuer soit par l’intermédiaire du médecin traitant, d’un systÚme de
permanence de soins organisé par les médecins libéraux sur un secteur
géographique, ou encore de SOS médecins64, soit par le SAMU-centre 1565,
celui-ci étant chargé de recevoir les appels d’urgence 24h/24h et d’organiser la
réponse plus adaptée.
La loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux
transports sanitaires, en a défini les conditions d’exercice, dans son article 2 :
« L'aide médicale urgente a pour objet, en relation notamment avec les
dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire
assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se
trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état. ». Cette loi, qui a créé les
services d’aide médicale urgente, précise que ce sont des unités des

63 Professeur GeneviÚve Barrier ; La prise en charge pré-hospitaliÚre des urgences ; Rapport,
septembre 1994.
64 Sociétés civiles de moyens, de nature privée, existant dans les 70 principales villes de France, dont
la premiÚre a été créée à Paris en 1965, bien avant les SAMU, et traitant la majorité des appels
parvenant au SAMU, qui nécessitent un avis médical rapide en zone urbaine et péri-urbaine. Selon
les chiffres disponibles sur son site (www.Sosmedecins-France.fr), en 2004, SOS médecins France
a traité 4 millions d’appels, fait 2,5 millions d’interventions à domicile, soit 80 % de la couverture
libérale de permanence de soins en milieu urbain et péri-urbain ; le millier de médecins urgentistes
associés réalise 25 % des actes la nuit, le dimanche et les jours fériés.
65 Evolution des appels au SAMU : 3,5 millions d’appels en 1993, 11 millions en 1999, avec un
rythme d’augmentation des appels de l’ordre de 10 % par an.

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link to page 58 48
établissements de santé et qu’ils doivent être pourvus d’un Centre de réception et
de régulation des appels, doté d’un numéro d’appel unique, le 15. Lorsqu’une
situation d’urgence nécessite la mise en œuvre conjointe de moyens médicaux et
de moyens de sauvetage, les SAMU joignent leurs moyens à ceux mis en œuvre
par les services d’incendie et de secours, en application de l’article 16 de la loi
du 22 juillet 198766.
Le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à
l’organisation des unités participant au SAMU précise dans son article 3,
qu’elles doivent : « assurer une écoute médicale permanente ; déterminer et
déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature
des appels ; s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou
privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire
préparer son accueil ; organiser, le cas échéant, le transport dans un
établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une
entreprise privée de transports sanitaires ; veiller à l’admission du patient. »
Lorsque l’état du patient l’exige, notamment en cas de détresse vitale, le
SAMU doit pouvoir faire appel à des unités mettant en œuvre tous les moyens
techniques de secours et de réanimation. Il s’agit des Services mobiles d'urgence
et de réanimation (SMUR), unités mobiles de réanimation dépendant des SAMU
et dont les missions ont été définies tardivement par le décret n° 97-619 du
30 mai 1997 (voir supra).
Une visite effectuée le 5 novembre 2004 dans les locaux du SAMU de
Paris a permis au rapporteur de tirer les enseignements suivants. D’abord, le
SAMU de Paris est un lieu de coordination et de dialogue permanent entre
l’appelant, l’accueil de premier niveau qui requiert un savoir-faire et un savoir-
être trÚs particuliers, le médecin régulateur et l’équipe du SMUR envoyée sur
place. C’est aussi un lieu d’émotions, de partage d’expériences difficiles et de
formation permanente. C’est également un lieu d’écoute avec une forte
prédominance d’urgences sociales. Ensuite, le SAMU dispose d’outils de qualité
tel l’état informatisé permanent des lits d’urgence disponibles au sein de
l’AP-HP, même si la mise à jour de cet état par les services hospitaliers
concernés est trÚs irréguliÚre. Il bénéficie également d’un bon maillage de
maisons médicales de garde ouvertes le week-end dans les différents
arrondissements de Paris, ce qui permet de réorienter certains appels. Enfin, on
doit souligner les difficultés rencontrées par le SAMU pour assurer une liaison
de qualité avec les services hospitaliers d’accueil-urgences, difficultés
notamment pour entrer en contact avec le médecin qui s’occupe du patient
acheminé à l’hÃŽpital, ainsi que des erreurs d’orientation fréquentes au sein même
de l’hÃŽpital.

66 Loi n° 87-565 du 22/07/1987 relative à l’organisation de la sécurité civile, à la protection de la
forêt contre l’incendie et à la prévention des risque majeurs. La circulaire du 12 décembre 1994
précisera ensuite les modalités d’interconnexion entre le 15, le 17 (police secours) et le 18
(sapeurs-pompiers).

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1.2. L'organisation des urgences hospitaliÚres
Mais c'est aussi au niveau de l’accueil dans les services d'urgences
hospitaliÚres eux-mêmes que des difficultés peuvent surgir. C'est ainsi que, dÚs
1989, le Conseil économique et social67 pointait clairement les
dysfonctionnements des urgences hospitaliÚres, du fait de leur absence de
structuration, et proposait des pistes de changement. Les urgences hospitaliÚres
étaient alors sous la seule responsabilité d’internes qui assuraient en premiÚre
ligne une permanence médicale à l’accueil des urgences. L’évolution des
pratiques, l’enrichissement considérable des possibilités diagnostiques et
thérapeutiques, tout particuliÚrement dans le domaine de l’imagerie, imposaient
alors que les services d’accueil des urgences hospitaliÚres se mettent à niveau
pour accueillir les patients avec les moyens correspondant à cette évolution des
progrÚs et des techniques médicales. Jusque là en effet, les urgences
satisfaisaient plus à la mission d’accueil social, voire de refuge, de l’hÃŽpital, qu’à
celle d’une prise en charge médicalisée conforme à l’état actuel de la science.
Cette modernisation pourtant nécessaire et cette « professionnalisation » des
équipes qui y travaillent ont eu bien du mal à se faire reconnaître. Déjà, la
création d’un DiplÃŽme inter-universitaire (DIU) de soins d’urgences était
préconisée dans ce rapport, mais la spécialité de médecin urgentiste et la
reconnaissance de la fonction d’infirmiÚre d’accueil et d’orientation des urgences
ne seront finalement actées qu’en 2004, aprÚs l’épisode dramatique de la
canicule en août 2003 et la prise de conscience collective qui a suivi, quant à la
nécessité, tant de reconnaître l’existence d’un exercice spécifique lié à l’urgence,
que d’allouer des moyens supplémentaires.
Les deux décrets n° 95-647 et 648 du 9 mai 1995, dans le droit fil de
l’avis68 du Conseil économique et social recommandant une médicalisation des
urgences, ont véritablement organisé les urgences hospitaliÚres en France, en
définissant des normes d'organisation et d’équipement selon trois niveaux
croissants de complexité de prise en charge des patients :
- niveau 1 : Unité de proximité, d'accueil et de traitement et
d'orientation des urgences (UPATOU) ;
- niveau 2 : Service d'accueil des urgences (SAU) ;
- niveau 3 : PÎle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences
(POSU).

67 « L’urgence à l’hÃŽpital », rapport et avis présentés par Adolphe Steg, au nom de la section des
affaires sociales, 12 avril 1989.
68 « Projet de loi portant réforme hospitaliÚre », avis présenté par Adolphe Steg, au nom de la
section des affaires sociales, 11 novembre 1990.

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Sur le plan territorial, un schéma régional détermine l’organisation et
l’implantation des hÃŽpitaux habilités à recevoir des urgences. Le maillage
territorial des SAU et des UPATOU permet aujourd’hui à 95 % de la population
d’avoir un accÚs à une structure d’urgence dans les trente minutes. En matiÚre
d’urgence en effet, c’est le temps d’accÚs qui compte, plus que la distance,
notamment en ce qui concerne les zones montagneuses.
Ainsi, sur les 61669 sites autorisés en 2001, 374 établissements sont dotés
d’une UPATOU, lesquelles n’ont pas obligation de disposer d’une unité de
réanimation, d’un service d’anesthésie et d’un bloc opératoire ouvert 24h/24h.
Elles ont en revanche la mission de réorienter le patient vers un SAU ou un
POSU si nécessaire. Un second groupe de 208 établissements est doté d’un SAU
et doit donc disposer d’une unité de réanimation, d’un service d’anesthésie et
d’un bloc opératoire ouvert 24h/24h. Enfin, 34 établissements viennent
compléter ce dispositif et sont dotés d’un POSU, qui doivent non seulement
remplir les mêmes conditions que les SAU, mais aussi disposer à proximité dans
l’établissement des services de spécialités médicales et chirurgicales nécessaires
à la prise en charge des cas les plus difficiles, voire des détresses vitales.
Depuis la loi de 1970 sur le service public hospitalier, l’accueil des
urgences peut être délégué au secteur privé, au même titre que d’autres activités
hospitaliÚres à condition de respecter les normes réglementaires d’équipement et
de personnel. Cette participation du secteur privé donne lieu à une
contractualisation avec le service public hospitalier. Aujourd’hui, prÚs de
100 services d’urgences sont autorisés dans le secteur privé, couvrant ainsi
13 %des urgences en France, et 20 % des urgences hospitalisées. Certains de ces
services ont d’ailleurs mis en place des procédures originales pour mesurer la
qualité des soins. Ainsi, dans le cadre de la certification ISO 9 000, la clinique de
Melun (Seine et Marne) a mis en place une mesure aléatoire de la qualité de la
prise en charge des urgences. De plus, une note est affichée à l’attention des
patients et des personnels indiquant toutes les semaines le temps d’attente moyen
pour les patients70.
La circulaire du 16 avril 2003 a confirmé la création de Zones de
surveillance de trÚs courte durée (ZSTCD), boxes individuels (trois à cinq par
tranche de 10 000 passages) destinés à l’observation de patients avant diagnostic
définitif et orientation, pendant une période inférieure à 24 heures. Ces zones,
qui avaient été créées par les décrets « urgences » de mai 1995, correspondent
aux anciennes unités d’hospitalisation de courte durée. Il ne s’agit pas d’unités
d’hospitalisation, à la différence des services d’urgences classiques qui
hospitalisent les patients en attente d’examens, d’amélioration de leur état de
santé ou de transferts, et sont quelquefois obligés de pratiquer des réanimations
pendant plusieurs heures avant le transfert dans le service adéquat de l’hÃŽpital

69 Circulaire DHOS/01 n° 2003-195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences.
70 Entretien avec M. Ken Danis, président de la Fédération de l’hospitalisation privée, au Conseil
économique et social, 4 janvier 2005.

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quand celui-ci a réussi à libérer une place. Le fonctionnement de ces ZSTCD, à
caractÚre obligatoire, et ne devant pas constituer une zone tampon, est régi par
une charte demandant notamment d’assurer une durée de séjour inférieure à
24 heures dans 90 % des cas. La ZSTCD permet un travail en collaboration et en
complémentarité avec les spécialités.
L’exercice des urgences varie considérablement d’un établissement à
l’autre, en fonction notamment de la proximité ou non d’un plateau technique
susceptible de sécuriser et d’épauler le travail des équipes médicales et
soignantes.
Longtemps, la médecine d’urgence a été considérée comme une
« non-spécialité », si bien que seuls y exerçaient à l’origine les médecins
débutants, c’est-à-dire les internes, ainsi que des médecins étrangers au statut
précaire et au diplÎme non reconnu, ce qui est encore bien souvent le cas.
Cependant, la situation s’est depuis 2003 sensiblement améliorée sous l’effet de
plusieurs facteurs tels que l’obligation de « seniorisation » des urgences,
c’est-à-dire la présence 24h/24h d’un médecin spécialiste référent, mais aussi
l’existence de « Plans urgences » définis au niveau national et, déclinés au
niveau régional par les ARH dans les SROS, et enfin les réglementations sur le
temps de travail des médecins notamment la limitation du temps de travail
hebdomadaire à 48 heures - gardes incluses71 - et l’obligation du repos
compensateur qui interdit désormais aux médecins de travailler plus de douze
heures de suite.
Cette relative amélioration ne doit pas masquer la persistance de difficultés
récurrentes concernant l’accueil et le traitement des urgences hospitaliÚres.
En effet, les urgences sont pour tout hÃŽpital un mode de recrutement de
patients « tout venant », lui permettant de conserver une ouverture sur la ville,
donc un rÃŽle d’hÃŽpital de proximité. Cette fonction est revendiquée également
par les hÃŽpitaux universitaires qui, en dehors des urgences lourdes, sont ainsi
amenés à mobiliser des moyens sophistiqués et coûteux pour des patients qui
relÚvent davantage d’une urgence médicale légÚre ou d’une urgence sociale.
Cette situation malheureusement fréquente est difficilement gérable et
génératrice de stress important, ce qui donne le sentiment au personnel médical
et soignant de ne pouvoir exercer correctement sa mission.
Par ailleurs, il existe un problÚme spécifique des urgences pour les
maladies rares, et plus largement pour le handicap. Il semble en effet difficile de
demander à chaque médecin urgentiste de tout savoir sur chacune des 5 à 7 000
maladies rares72, et sur chaque forme de handicap physique, sensoriel ou mental.

71 Directive européenne 93/104/CE
72 Prises globalement, les maladies rares concernent 3 à 4 millions de personnes et représentent un
véritable enjeu de santé publique (Etude du Conseil économique et social « Cinq mille maladies
rares, le choc de la génétique : constat, perspectives et possibilités d'évolution », présenté par
Bernard Barataud, au nom de la section des affaires sociales en septembre 2001 ; Plan maladies
rares présenté par le gouvernement le 20 novembre 2004).

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C’est pourquoi des relais d’information sont nécessaires. Ainsi, une mission
vient d’être confiée à Orphanet73, à la demande des médecins urgentistes, afin de
repérer dans les maladies rares les plus fréquentes celles qui nécessitent des
gestes d’urgence. Mais en complément, et notamment pour les maladies les plus
rares, les familles74 revendiquent le droit d’accompagner leur enfant ou leur
proche dans les services d’urgences. Elles veulent être reconnues comme
« experts d’expérience », capables d’apporter une aide indispensable à la
personne malade, notamment dans certaines pathologies où la communication
passe par un regard ou un battement de paupiÚre

1.3. Le manque de structures d’aval accentue les difficultés
Un autre phénomÚne qui tend à s’aggraver depuis quelques années est celui
du manque de structures d’aval, qu’il s’agisse de lits de médecine, notamment
pour les personnes âgées, ou de lits de spécialité (impossibilité d’admettre dans
certains établissements ou services des patients ne relevant pas de la spécialité),
de places en secteur psychiatrique, en soins de suite et dans le secteur
médico-social. De plus, selon la circulaire du 14 mai 1991, rappelée par celle du
16 avril 2003, la durée maximale d’hospitalisation de courte durée (UHCD) ne
doit pas être supérieure à deux nuits consécutives. Cette circulaire préconise
également un partenariat entre le service d’urgences, les services de soins, et les
établissements voisins disposant de capacités de lits. Le programme
« Vieillissement et solidarités » (novembre 2003) prévoit d’améliorer la filiÚre
gériatrique grâce à la mise en place d’unités de courts séjours gériatriques et à
l’augmentation du nombre de places dans les services de soins infirmiers à
domicile (17
000 places) et dans les établissements d’hébergement
(10 000 places).
Toutefois, il est trÚs souvent constaté que certains services actifs de
l’hÃŽpital refusent presque systématiquement, malgré des disponibilités en
lits, l’admission de patients en urgence, privilégiant ainsi l’activité
programmée au détriment des urgences. A contrario, d’autres services de
l’hÃŽpital plus coopératifs jouent en quelque sorte le rÃŽle de services de
dégagement pour les urgences, ce qui les conduit à accueillir des malades dont la
pathologie ne relÚve pas de leur spécialité. Ce défaut d’organisation est accentué,
depuis quelques années, par des fermetures de lits actifs en aval, consécutives
aux difficultés budgétaires de l’hÃŽpital. Il renvoie, enfin, à la question plus
générale des pouvoirs du directeur d’hÃŽpital, notamment quant à sa possibilité de
procéder à la réquisition de lits dans les services actifs en cas de saturation du
service des urgences.

73 Orphanet est un serveur d’information sur les maladies rares et les médicaments orphelins en libre
accÚs pour tous publics. Il a été créé conjointement par l’INSERM et la direction générale de la
santé en 1997 et est financé par l’INSERM, la direction générale de la santé, la CNAMTS et
l’Association française de lutte contre les myopathies, depuis 2000, par la Commission
européenne.
74 Entretien du rapporteur avec Mme Françoise Antonini, déléguée générale d’Alliance Maladies
Rares, au Conseil économique et social le 23 novembre 2004.

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Les carences de la médecine de ville, le traitement de l’urgence « sociale »,
qui représente une part majoritaire de l’accueil dans les services d’urgences, et la
diminution du nombre de lits d’aval se combinent pour induire de nombreux
dysfonctionnements, sources de longues attentes et d’une « embolisation » des
services d’urgences par des patients relevant plus d’une assistance sociale ou de
médecine générale. Cette situation pénalise les véritables urgences médicales, et
crée des situations de proximité, voire de promiscuité, souvent trÚs mal vécues
tant par les patients et leur entourage que par le personnel. Elle constitue une
source potentielle de violence, voire de passage à l’acte quand il s’agit de
patients « psychiatriques ».
Les dysfonctionnements des urgences exacerbent les tensions et génÚrent
un mal-être clairement exprimé. Des études sur l’épuisement professionnel des
soignants et des médecins ont ainsi montré un niveau d’épuisement émotionnel
de moyen à élevé chez plus de 80 % du personnel.
Si une régulation plus efficace n’est pas trouvée pour l’accÚs aux services
d’urgences, leur fréquentation ne peut que croître, obligeant les directeurs
d’hÃŽpitaux à flécher les éventuels budgets supplémentaires dans cette direction,
au détriment des soins programmés. Le problÚme sera d’autant plus crucial qu’il
touchera également les CHRU, dont les plateaux techniques trÚs sophistiqués
devraient être destinés en priorité aux soins programmés et aux urgences lourdes.
2. L’accÚs aux soins des personnes les plus démunies
Au début des années 90, la mise en place dans les hÎpitaux de cellules
d’accueil des plus démunis75 s’est progressivement généralisée ce qui a constitué
une avancée importante dans l’amélioration de l’accÚs aux soins et aux droits
sociaux des personnes en situation de précarité. Fort judicieusement, plusieurs de
ces cellules d’accueil ont été implantées dans les services d’urgences, lesquels
doivent faire face à de nombreuses urgences à caractÚre social76.
Cependant, selon le mouvement ATD-Quart-monde, les évolutions que
connaît aujourd’hui l’hÃŽpital public rendraient plus difficile l’accÚs aux soins des
populations en situation de précarité.

75 Le seuil de pauvreté correspond à un revenu par unité de consommation inférieur à la moitié du
revenu médian avant impÃŽts. Le revenu médian est tel qu’il partage exactement en deux la
population : la moitié dispose d’un revenu plus élevé, l’autre d’un revenu moins élevé. Quant aux
unités de consommation, il s’agit d’une façon de compter le nombre de personnes vivant dans un
ménage : le premier adulte compte pour un, les suivants pour 0,5 chacun, chaque enfant de moins
de 14 ans pour 0,3. Chacun de ces coefficients est censé mesurer ce que coûte une personne de
plus, de sorte que le niveau de vie du ménage ne soit pas modifié.
76 Voir les deux circulaires des 17 septembre 1993 et 21 mars 1995 relatives à l’accÚs aux soins des
plus démunis.

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L’hyperspécialisation de la prise en charge hospitaliÚre peut être adéquate
lorsqu’un patient se présente à l’hÃŽpital avec un seul problÚme clairement
identifié. C’est cependant rarement le cas pour les populations les plus démunies,
qui nécessitent, plus que toutes autres, une approche globale de l’individu. Aux
problÚmes de santé proprement dits, s’ajoutent des problÚmes d’ordre financier,
d’éducation sanitaire, voire de vie sociale tout simplement.
De plus, la prise en charge hospitaliÚre est d’autant plus efficace qu’en
amont, tout ce qui relÚve de la prévention et du diagnostic aura été fait à temps,
et qu’en aval, la réadaptation éventuelle, puis la réintégration dans la société
seront rapidement effectuées. Or, pour les populations en situation de précarité,
l’amont et l’aval du service hospitalier posent problÚme, comme cela ressort
clairement des opinions émises par les adultes en situation de grande pauvreté
dans le cadre des Universités populaires d’ATD-Quart-monde.
En amont tout d’abord, les personnes en situation de précarité retardent au
maximum leur entrée dans l’hÃŽpital, pour de multiples raisons.
Les premiÚres raisons sont financiÚres : l’avance des frais médicaux ou une
couverture médicale insuffisante restent un obstacle pour l’accÚs aux soins
malgré la mise en place de la Couverture maladie universelle (CMU) qui a
constitué un réel progrÚs77. En effet, si la CMU de base permet à tous les
résidents en France de bénéficier des prestations en santé couvertes par les
régimes d’assurance maladie obligatoires, ces régimes ne prennent pas en charge
la totalité des dépenses de santé engagées. De surcroît, la CMU complémentaire
qui prend en charge ce qui n’est pas couvert par les régimes de base n’est
accessible que sous conditions de ressources. Or, le plafond de ressources est
jugé insuffisant par certains78, au regard notamment de divers minima sociaux,
comme les allocations de base du minimum vieillesse/invalidité et l’Allocation
adulte handicapé (AAH). Il en va de même pour le crédit d’impÃŽt, en vigueur à
compter du 1er janvier 2005, qui est une aide également attribuée sous
conditions de ressources. Cette aide est versée à un organisme complémentaire
(mutuelle, institution de prévoyance, assurance) au choix des usagers et vient en
déduction du prix du contrat passé avec cet organisme.

77 Instituée par la loi 99-641 du 27 juillet 1999 à effet du 1er janvier 2000, la CMU permet à toute
personne résidant en France de façon stable et réguliÚre, et qui n’est pas déjà couverte à quelque
titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale
pour la prise en charge de ses dépenses de santé : c’est la CMU de base, qui ne dispense pas de
l’avance de frais et ne rembourse pas le ticket modérateur.
78 Voir le rapport de mission d’Yves Carcenac et Evelyne Liouville, IGAS 2001

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Les raisons d’ordre psycho-social sont liées notamment à la peur, peur de
l’autre, peur de ne pas comprendre ce qu’on leur dit ou d’être insuffisamment
informé : « Je veux savoir ce qu’on me fait, on ne me dit rien », peur d’être
maltraités : « A mon arrivée, on m’a demandé de me déshabiller et de me laver
devant d’autres personnes » ; « Un docteur a dit en parlant de moi : on peut le
relâcher, comme si j’étais en prison ! »79.
D’autres raisons tiennent à la crainte de l’expulsion, s’agissant des
étrangers en situation irréguliÚre, pour lesquels le droit d’asile a été
définitivement refusé, même s’ils peuvent prétendre, dans des conditions qui ont
été récemment restreintes, à l’aide médicale d’Etat.
Pour tous les patients en situation de précarité, la prise en charge
hospitaliÚre et post-hospitaliÚre est plus difficile que pour les autres patients, du
fait de difficultés de compréhension, de dialogue, et tout simplement de leur état
de santé car, attendant d’être vraiment malades pour aller à l’hÃŽpital, ils arrivent
le plus souvent dans un état de santé trÚs dégradé.
En aval, ensuite, un suivi sanitaire s’impose afin de s’assurer notamment de
la prise du traitement prescrit car : « On ne reconnaît pas les médicaments
génériques, ils se ressemblent tous ; comme je ne sais pas lire, avant, je
reconnaissais un médicament par la couleur du cachet »80.
L’hÃŽpital doit non seulement soigner mais aussi participer à la réinsertion
des exclus dans un réseau de soins de type médico-social, adapté aux
caractéristiques de cette population. Cela nécessite de mettre en place des
partenariats appropriés.
En conséquence, il est fréquemment constaté que les personnes les plus
démunies entrent tardivement à l’hÃŽpital, d’autant que quelques services
hospitaliers refusent encore de les prendre en charge dans le cadre des soins
programmés, et les réorientent vers la médecine de ville. Dans un contexte
marqué par le renforcement des contrÎles des activités de la médecine de ville,
celle-ci est exposée à des risques de dérapages. La démographie des
professionnels de santé, inégalement répartis sur le territoire, peut aboutir, dans
certaines zones à des carences en nombre de professionnels, qui de ce fait ont
une activité particuliÚrement développée. Certains peuvent alors avoir la
tentation de ne plus recevoir des personnes en situation de précarité dont la prise
en charge nécessite souvent un temps plus long. En outre, l’existence du secteur
2 (honoraires libres) pour les médecins et le fait que dans certaines spécialités ou
certaines zones géographiques seuls exercent des médecins en secteur 2,
constituent une entrave à l’accÚs aux soins pour les populations qui ne
bénéficieraient pas de la CMU complémentaire.

79 Universités populaires ATD-Quart-monde, 18 janvier 2005, Paris.
80 Idem
81 Les RIAP contiennent des données en volume et en activité par patient.

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link to page 66 link to page 66 link to page 66 56
Selon des témoignages recueillis par le rapporteur, lors de l’Université
populaire ATD-Quart-monde du 18 janvier 2005, il est parfois constaté que le
médecin ou le spécialiste serait autorisé à refuser de prendre en charge des
personnes s’il ne peut pas en temps et en qualité assurer leur prise en charge et
s’il n’y a pas de risque vital. Autre exemple pouvant alimenter les craintes,
quelques dentistes ont menacé en janvier 2005 de ne plus prendre en charge les
bénéficiaires de la CMU, pour faire pression sur la Caisse nationale d’assurance
maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et les pouvoirs publics au moment
où s’ouvraient des négociations portant notamment sur les tarifs des soins
dentaires.
La grande pauvreté étant plutÎt concentrée dans les zones urbaines, ce sont
souvent les CHU, dotés de plateaux techniques sophistiqués, qui remplissent
cette mission d’accueil et de soins de premier secours aux plus démunis, alors
que ceux-ci pourraient être pris en charge d’une façon plus adaptée dans les
hÎpitaux de proximité, voire dans des services clairement dédiés aux soins de
proximité au sein de ces mêmes CHU.
Outre l’accÚs aux soins somatiques, les populations les plus fragiles
rencontrent de réelles difficultés en ce qui concerne l’accÚs aux soins
psychiatriques. En France, la psychiatrie publique est organisée en secteurs. Mise
en œuvre dans les années soixante-dix, la psychiatrie de secteur reposait sur une
idée simple et novatrice à l’époque. La prévention, le diagnostic, et les soins
psychiatriques doivent être organisés par une même équipe délivrant ses
prestations en ville comme à l’hÃŽpital, favorisant ainsi la continuité des soins.
Or, la population des exclus82 a souvent perdu tout réflexe de recours aux soins83
auxquels elle n’accÚde que par le biais des urgences ou des consultations
médico-sociales. Il s’agit d’une population souvent nomade dont le suivi médical
ou psychiatrique peut difficilement être rattaché à un secteur géographique
précis. De leur cÎté, les structures de soins en santé mentale déclarent ne pas
pouvoir prendre en charge des personnes présentant parfois un refus radical de
soin, et considÚrent, à tort ou à raison, qu’elles n’ont pas à médicaliser les
conséquences de la détresse sociale. En pratique, ce sont les travailleurs sociaux
et les bénévoles des associations d’aide aux démunis qui se retrouvent souvent
en premiÚre ligne face à des personnes qui présentent des troubles graves de
comportement. Diverses études montrent que 30 % à 40 % des SDF souffrent de
psychose chronique84.
En conclusion, l’hÃŽpital doit rester un lieu privilégié où les personnes les
plus démunies peuvent avoir accÚs aux soins et faire valoir leurs droits. Une des
clés de la réussite de la prise en charge à l’hÃŽpital des plus démunis, mais aussi

82 M. Declerc ; Les naufragés ; Plon Editeur.
83 MM V. Kovess, C. Mangin Lazarus ; La santé mentale dans la ville de Paris ; 1997.
84 « Santé mentale et grande exclusion » in Psychiatrie française, Vol. XXIX, juillet 1998.

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link to page 67 link to page 67 link to page 67 57
de tous les patients, est fournie par le docteur Jacques Lebas85, responsable de la
consultation Précarité-accueil des démunis à l’HÃŽpital Saint-Antoine à Paris :
« On parle aujourd’hui beaucoup d’excellence : elle est en général associée à la
technique médicale, aux rÚgles de management. Pour moi, l’excellence doit être
dans l’attention au patient, reconnu dans sa dignité, pris dans sa globalité ».
3. Les modalités d’hospitalisation et l’organisation de la prise en charge
L’arrivée de nombreux patients par les urgences, donc de façon non
programmée, et le manque de lits d’aval ont pour conséquences non seulement
des pertes de temps importantes pour les personnels des urgences toujours « à la
recherche d’un lit quelque part », mais aussi des hospitalisations inadéquates
dans des services dont la spécialité ne correspond pas à la pathologie principale
dont souffre le patient, mais où tout simplement il y avait un lit disponible. Ainsi,
en 2004, l’ANAES86 a évalué, (à partir d’une étude régionale de la CNAMTS
dans les services de réanimation de la région Languedoc-Roussillon), que le taux
d’hospitalisations inappropriées s’élÚve en moyenne à 25 % en France. Le taux
d’hospitalisations inappropriées se décompose en hospitalisations non
pertinentes justifiées et non justifiées. Selon les auteurs, les chiffres varient selon
les centres hospitaliers entre 17 % et 60 %, avec une moyenne au niveau
international égale à 34,8 %. Une autre étude sur l’aval hospitalier des urgences à
l’AP-HP, en septembre 2001, avait montré également que 10 à 20 % des patients
admis dans les services de court séjour ne relevaient pas de ce type de prise en
charge87 : 10 % d’inadéquation représentent environ 860 lits de médecine et
450 lits de chirurgie de court séjour à l’AP-HP, soit l’équivalent d’un hÃŽpital de
la taille de Pitié-SalpêtriÚre. La saturation des lits de court séjour en aval a
elle-même pour cause premiÚre l’insuffisance de lits de moyen séjour en aval
(soins de suite, surtout gériatriques, disponibles à l’hÃŽpital et à domicile).
Il convient donc d’analyser la prise en charge des soins dits
programmables, par opposition aux soins d’urgence, ceci selon la nature des
soins prodigués, mais également selon la nature de l’hospitalisation.
Classiquement, les soins sont classés en trois catégories selon qu’il s’agit
de soins préventifs, curatifs et palliatifs. Une autre classification, exprimée
notamment dans le décret dit « de compétence » du 15 mars 1993 de la
profession infirmiÚre, avait distingué, d’une part, les soins techniques et, d’autre
part, les soins relationnels et éducatifs. Cette seconde classification, qui
concernerait a priori plutÎt les soins curatifs, est étroitement intriquée avec la
premiÚre mais ne s’y substitue pas, les soins relationnels et éducatifs faisant en
réalité partie de toute prise en charge digne de ce nom.

85 Entretien du rapporteur avec le Docteur Jacques Lebas, au Conseil économique et social le
17 décembre 2004. Voir aussi le rapport de la Commission Lebas sur « L’accueil des malades
démunis à l’AP-HP ».
86 « Les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans les établissements de santé : état des
lieux et propositions », CCECQA/ANAES, juillet 2004.
87 Revue « Flash » n°203-décembre 2002, Direction de la Politique Médicale, AP-HP.

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3.1. Les soins de prévention
Depuis la loi de 1970, la prévention et l’éducation à la santé font partie des
missions du service public hospitalier. La prévention a pour buts d’empêcher la
survenue d’une pathologie (par l’hygiÚne de vie, les vaccinations notamment),
d’éviter le développement d’une pathologie lorsque celle-ci est survenue
(dépistage) et, enfin, d’empêcher la survenue d’effets secondaires liés à son
traitement (chimiothérapie ou radiothérapie par exemple dans le cas de cancer).
En effet, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) distingue trois types
de prévention, qui ont été également retenus par le programme « Santé
publique-Prévention » de la loi sur la politique de santé publique88 du 9 août
2004 :
- la prévention primaire, qui vise à prévenir la survenue d’une maladie
(c’est-à-dire à réduire son incidence) dans une population, en agissant
sur ses causes et ses déterminants endogÚnes ou exogÚnes, au moyen
d’actions, telles la vaccination et la lutte contre des facteurs de risque
de survenue de cette maladie, notamment par l'éducation pour la santé
et les actions d'information à destination du public en général ou de
groupes ciblés afin de maintenir une santé de qualité pour toute la
population. La prévention du diabÚte chez un obÚse, par exemple,
relÚve de la prévention primaire ;
- la prévention secondaire, qui s’efforce par la détection précoce des
maladies, à un stade où l'on peut souvent encore intervenir utilement,
d’éviter leur développement ou leur aggravation ; c’est là tout le
champ du dépistage individuel ou systématique ;
- la prévention tertiaire, plus tardive, qui vise à diminuer les effets
secondaires des traitements, les récidives et les incapacités, et à aider
les personnes malades ou handicapées à vivre au mieux de leurs
possibilités. C’est là tout le domaine de l’éducation thérapeutique du
patient, ainsi que celui des soins de support et d’accompagnement,
tels que développés dans le plan Cancer. Peu valorisée encore par les
acteurs de soins, la prévention tertiaire est pourtant la médecine de
demain, eu égard à l’allongement de la durée moyenne de vie, aux
développements des pathologies chroniques : prévention des escarres
pour les personnes alitées, qu’elles soient âgées dépendantes,
dénutries ou tétraplégiques par exemple, des rétractions musculaires
pour les personnes touchées par les maladies neuromusculaires,
notamment, mais aussi prévention des états dépressifs liés à la
maladie en mettant en œuvre des facteurs psychologiques destinés à
aider les patients à mieux supporter, voire surmonter leur maladie.

88 Sénat, annexe au procÚs-verbal de la séance du 7 janvier 2004, rapport fait au nom de la
commission des affaires sociales sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, relatif à la
politique de santé publique, par MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain.

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Ces trois stades de la prévention s'inscrivent dans le cours évolutif du
handicap tel que le décline l'OMS dans la Classification internationale du
fonctionnement du handicap et de la santé (CIF)89, chacune de ces étapes
nécessitant un ajustement de l'offre de soins en termes de prestation, de
formation des personnels et d'objectifs de prise en charge.
La prévention primaire appartient « naturellement » au rÎle du médecin
généraliste et, de façon plus générale, au domaine des soins de ville (dits soins
primaires), mais cette activité mise en œuvre par tous les professionnels de santé
de ville est en réalité encore mal développée aujourd’hui, car trop peu valorisée
dans la classification des actes médicaux. Ce rÎle en prévention primaire peut
également être joué par l’hÃŽpital vis-à-vis des personnes fragiles en rupture
sociale.
Plus l’on va de la prévention primaire à la prévention tertiaire, c’est-à-dire
plus la pathologie est installée et risque de s’aggraver, plus l’hÃŽpital a un rÃŽle
important à jouer (prévention des effets secondaires, des complications et
récidives). D’où l’importance des consultations d’éducation thérapeutique
délivrées par des médecins et, depuis quelques années dans certains
établissements, par des paramédicaux : consultations infirmiÚres en cancérologie,
consultations diététiques en diabétologie
 destinées à aider les patients à mieux
prendre en charge leur maladie, voire à en prévenir les récidives (crise d’asthme
par exemple) ou l’aggravation (coma hypoglycémique chez un diabétique).
Longtemps séparée du soin curatif, donc notamment de l’hÃŽpital, la
prévention primaire s’en rapproche logiquement aujourd’hui pour deux types de
raisons
: l’une, extrinsÚque, d’ordre structurel, est liée autant à
l’hospitalo-centrisme encore existant du systÚme de soins (l’hÃŽpital conjuguant
à lui seul trois facteurs majeurs d’attractivité de la demande de soins :
permanence, gratuité et bonne technicité des soins) qu’à son caractÚre de recours,
notamment en zone rurale ; l’autre, intrinsÚque, d’ordre clinique, appartient à
l’histoire naturelle des maladies et au vieillissement de la population : les
pathologies chroniques dont sont porteurs de plus en plus de patients de plus en
plus vieux, ont tendance, au fur et à mesure de leur évolution, à s’intriquer les
unes les autres, tels le diabÚte, l’hypertension, l’obésité  le traitement de l’un
constituant la prévention de l’autre.
Aujourd’hui il est difficile de fournir des données chiffrées précises pour
mesurer la part de la prévention dans les dépenses hospitaliÚres, tant curatif et
préventif peuvent être intriqués. Si le chiffre de 2 % a pu être avancé, il ne
recense qu’une partie de l’activité qui relÚve de la prévention. En effet, une part
importante des actes médicaux, de radiologie ou de biologie relÚve autant du
préventif que du curatif. En matiÚre de santé publique, de réseaux et de

89 OMS 17 avril 2002. La Classification internationale du handicap (CIH) est devenue la
Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé (CIF), qui permet de
penser le handicap de la personne en l’intégrant au fonctionnement de la société. Elle est
accessible sur www.who.int/mediacentre/news

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prévention, la participation des hÎpitaux à de multiples réseaux de santé,
fortement consommatrice de temps, est sous-estimée, voire oubliée dans les
budgets relatifs aux missions d’intérêt général de l’hÃŽpital (centres de planning
familial, soins dentaires pour les plus démunis, éducation thérapeutique en
diabétologie, accompagnement des patients cancéreux
).
Les dépenses de prévention dans le secteur hospitalier sont principalement
affectées au traitement des facteurs de risque, notamment au traitement du
diabÚte, de l’hypertension artérielle et de l’alcool.90.
Il est à signaler que les établissements de santé du secteur privé bénéficient,
dans le cadre des prestations d’hébergement à temps partiel, d’une
reconnaissance et d’un financement des actions d’éducation nécessitant la
présence d’un diététicien ou d’un ergothérapeute, personnel spécialisé non prévu
dans la tarification de l’établissement de soins et non rémunéré à l’acte, sous
réserve que ces actions soient inscrites sur la liste limitative suivante :
- endocrinologie : prise en charge et éducation par une diététicienne
d’un diabÚte insulinodépendant et/ou d’une dyslipémie sévÚre avec
retentissement somatique et complications ;
- gynécologie-obstétrique : bilan et éducation par une diététicienne
d’un diabÚte gestationnel ;
- neurologie : prise en charge et éducation de neurostimulation
transcutanée pour douleurs rebelles.
Ces prises en charge donnent lieu à une rémunération correspondant au
forfait ACS 1 (accueil et surveillance du patient), qui couvre l’ensemble des
dépenses de soins, y compris infirmiers, et des prestations hÎteliÚres afférentes
au patient, mais ne couvre pas les honoraires médicaux.
Dans la réglementation actuelle, les actes d’éducation qui sont pratiqués
dans des établissements privés et n’entrent pas dans la liste décrite
précédemment ne peuvent pas être rémunérés. Par ailleurs, il n’existe pas d'acte
d'éducation dans la classification commune des actes médicaux.
Pour les établissements du secteur public, il n’existe pas non plus d’actes
dans le catalogue des actes médicaux qui correspondent aux actions d’éducation
du patient et les prises en charge de ce type lors d’hospitalisation n’induisent pas
spécifiquement de production de points ISA (Indice synthétique d'activité).
Ainsi, un établissement risque d’apparaître moins « productif » en termes de
points ISA, parce qu’il consacre des moyens matériels et surtout de personnels à
ces actions alors que celles-ci ne modifient pas l’orientation du séjour en GHM,
donc la valorisation en points ISA de l’activité de l’établissement.

90 « Les dépenses de prévention dans les Comptes nationaux de santé », Etudes et résultats, DREES,
n° 247, juillet 2003.

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Quant à la rémunération des consultations d’éducation thérapeutique du
patient réalisées en établissement de santé, elle est effectuée, de même qu’en
ville, sur la base des lettres-clés de la nomenclature générale des actes
professionnels et pose donc les mêmes problÚmes qu’en médecine de ville91.
De façon générale aujourd’hui, l’hÃŽpital public rencontre deux types de
difficultés dans l’exercice de sa mission de prévention.
Tout d’abord, comme le relÚve le Conseil économique et social dans son
rapport consacré à la prévention92, « la prévention occupe depuis le
développement de la médecine moderne une place secondaire dans le systÚme
français, qui s’est constitué autour d’une démarche essentiellement curative ».
En effet, avant la loi sur la politique de santé publique de 2004, « la dimension
préventive était quasiment inexistante dans notre systÚme de santé »93, a fortiori
dans notre systÚme hospitalier. Cette politique est aujourd’hui coordonnée par
l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), créé par la
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systÚme de
santé, à partir de la structure précédente, le Comité français d'éducation pour la
santé (CFES). Elle est étroitement liée à la politique de santé publique qui,
jusqu’à la loi de santé publique du 9 août 2004, était relativement peu structurée
et cohérente.
A titre d’exemple, c’est le plan Cancer, lancé en 2003, qui a permis de
mettre en œuvre le dépistage systématique du cancer du sein dans tous les
départements, pour les femmes de plus de cinquante ans, alors que ce dépistage
était expérimenté par l’assurance maladie depuis 1998 seulement dans une
dizaine de départements. Auparavant, il avait fallu attendre la circulaire94 de la
Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) d’avril 2000
pour traiter réellement de la prise en charge de personnes dépendantes du tabac
et développer une politique de prévention du tabagisme, par le renforcement ou
la création de consultations hospitaliÚres de tabacologie et la création d’Unités de
coordination de tabacologie (UCT), mettant ainsi en place, au sein de l’hÃŽpital,
des lieux de formation des professionnels de santé et des actions de formation,
d’information et de prévention du tabagisme pour les patients.

91 Extraits du rapport du groupe de travail sur ce thÚme organisé par la DGS, et consultable à
l’adresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/eduthera/notinte.htm
92 « La prévention en matiÚre de santé », Rapport et avis présenté par M. Guy Robert, au nom de la
section des affaires sociales le 26 novembre 2003.
93 Sénat, annexe au procÚs-verbal de la séance du 7 janvier 2004, rapport fait au nom de la
commission des affaires sociales sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, relatif à la
politique de santé publique, par MM. Francis Giraud et Jean-Louis Lorrain, sénateurs.
94 Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 3 avril 2000 relative à la lutte contre le tabagisme dans les
établissements de santé et au renforcement ou à la création de consultations hospitaliÚres de
tabacologie et d’unités de coordination de tabacologie.

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Ensuite, le mode de fonctionnement actuel de l’hÃŽpital par services
hospitaliers rend difficile la coordination d’actions de prévention, tant en interne
qu’en externe, alors que celle-ci suppose une approche globale de l’individu et le
partage des informations relatives aux patients, dans le cadre de structures liant
ville et hÎpital, tels les réseaux de santé.
En termes de prévention secondaire, le dépistage du cancer est une activité
médicale de routine à l’hÃŽpital comme à la ville, car faisant partie des bonnes
pratiques médicales et accepté socialement. En revanche, en ce qui concerne le
sida, il a fallu la pression extérieure des associations de patients pour que
l’hÃŽpital mette en place des Consultations de dépistage anonyme et gratuit
(CDAG) du VIH.
En matiÚre de prévention tertiaire, la faible durée moyenne de séjour
hospitalier est, de plus, un obstacle à une prise en charge de qualité permettant la
mise en œuvre de ces démarches de prévention clinique95. C’est ainsi que
l’éducation thérapeutique demeure peu développée en France, contrairement à de
nombreux pays européens (Belgique, Suisse, Europe du Nord) et au Canada. Il
n’existe en France qu’un seul DiplÃŽme universitaire en éducation du patient
(DUEP), destiné à tous les professionnels, notamment paramédicaux, qui
exercent des missions d’éducation sanitaire et de prévention.
En termes d’efficacité, des indicateurs régionaux sont en cours
d’élaboration par les URCAM. Néanmoins, il existe déjà des statistiques qui font
apparaître des économies de coûts hospitaliers générées par une prévention
efficace. Ainsi, des études96 indiquent, en matiÚre de prévention tertiaire, un
abaissement de moitié du coût médical de patients asthmatiques éduqués, grâce à
la prévention de 75 % des crises d'asthme et la diminution de 80 % des visites en
urgence et des hospitalisations. En diabétologie, d’autres études97 ont prouvé que
des actions d’éducation réduisent notamment de plus de 50 % le nombre
d'amputations et diminuent d’autant le recours aux services hospitaliers
correspondants.

95 « Réseaux et Préventions : deux jambes pour la bonne marche du systÚme de santé... », F. Martin,
praticien hospitalier - CH Dreux, vice-président du Comité français d’éducation pour la santé
(CFES), Administrateur de la Coordination nationale des réseaux sanitaires et sociaux (CNR),
2001
96 Etudes du Professeur JP Assal, chef du service de diabétologie de l'hÎpital cantonal de GenÚve.
Lire de cet auteur, L'éducation thérapeutique, Vigot, 1996.
97 Sidorov J, Schull R, Tomcavage J, Girolami S, Lawton N, Harris R. “Does diabetes disease
management save money and improve outcomes ?” Diabetes Care ; 25 (4) : 684-9.
O Brien J, Patrick A, Caro J. “Cost of managing complications resulting from type 2 diabetes
mellitus in Canada”. BMC Health Services Research 2003. Accessible sur
www.biomedcentral.com/1472-6963/3/7

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3.2. Les soins curatifs
a) Les différentes modalités d’hospitalisation
Selon la loi de 1970 modifiée par la loi de 1991, les établissements de santé
(publics ou privés) peuvent dispenser, avec ou sans hébergement :
- des soins de courte durée (« court séjour ») ou concernant des
affections graves pendant leur phase aiguë (médecine, chirurgie,
obstétrique, odontologie, psychiatrie) ;
- des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d’un traitement ou
d’une surveillance médicale, à des malades requérant des soins
continus, dans un but de réinsertion (« moyen séjour ») ;
- des soins de longue durée comportant obligatoirement un
hébergement (« long séjour »), dispensés à des personnes n’ayant pas
leur autonomie de vie, principalement des personnes âgées ou
handicapées.
Ainsi, les modalités d’hospitalisation sont classables selon leur durée de
séjour. De plus, la loi de 1991 a créé des modes d’hospitalisation alternatifs, de
durée variable : hÎpital de jour et Hospitalisation à domicile (HAD).
b) La relative spécialisation du secteur public et du secteur privé
La nature des soins effectués dans le secteur public et le secteur privé, qu’il
soit lucratif ou non, a de plus en plus tendance à se spécialiser. A la
spécialisation historique en chirurgie du secteur privé lucratif, et plus
généralement dans les activités programmées et standardisées, s’ajoutent
désormais sur la période récente des spécialisations plus fines des différents
secteurs dans la mise en œuvre de certaines activités ou dans les modes de prise
en charge. La spécialisation des établissements de santé en fonction de leur mode
de financement est liée à de multiples facteurs tels que l’attractivité de
l’établissement, la lourdeur médicale de la pathologie à traiter et l’étendue de la
couverture maladie complémentaire du patient98.
En ce qui concerne le court séjour, selon une enquête publiée récemment99
portant sur l’activité en 2003 des 2 938 hÃŽpitaux et cliniques du territoire
français, le secteur public prend en charge 64 % de l’activité d’obstétrique, mais
72 % des accouchements avec complications, car le secteur public assure plus
particuliÚrement le suivi des grossesses à risque. Pour réaliser ce suivi, il
développe les prises en charge en ambulatoire.

98 DREES n° 378, Février 2005, les déterminants individuels des dépenses de santé
99.S. Audric, G Buisson ; La spécialisation des établissements de santé en 2002 ; Etudes et résultats,
n° 374, Février 2005. Consultable sur www.sante.gouv.fr. Le nombre de lits a diminué de 13%
entre 1992 et 2002, avec la fermeture de 75 000 lits d'hospitalisation complÚte qui n'ont pas été
compensés par la création de 48 000 places d'hospitalisation à temps partiel et de 4 200 à domicile

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En 2002, le secteur public a accueilli les deux tiers des séjours de médecine
(67 %), avec une orientation marquée pour le traitement des affections
neurologiques (88 %) et pulmonaires (81 %), et une quasi-exclusivité de
certaines prises en charge : infections à VIH, traumatismes multiples graves,
problÚmes psychiatriques graves, addictions, brûlures. Quant à la chirurgie, les
hÎpitaux publics ne réalisent que le tiers (32 %) des interventions, toujours avec
une quasi-exclusivité pour les groupes d’activités complexes : 97 % des
transplantations d’organes, soit 3 300 séjours en 2002, 85 % des traumatismes
graves (5 730 séjours), 81 % des brûlés (2 330 séjours).
Le secteur privé lucratif, quant à lui, réalise 60 % des activités ORL et
stomatologie, sauf pour trois types de pathologie : troubles de l’équilibre liés à la
sphÚre ORL, otites moyennes, infections des voies aériennes supérieures.
Le secteur privé lucratif privilégie les séjours médicaux en hospitalisation
partielle, notamment les endoscopies sous anesthésie (788 300 séjours en 2002),
et réalise environ 60 % des séjours chirurgicaux pour des interventions peu
complexes, réalisées en ambulatoire : opérations de la cataracte, arthroscopies,
ligatures des veines, opérations des amygdales et végétations, pose de drains
trans-tympaniques, appendicectomies.
Le secteur privé non lucratif est pour sa part spécialisé dans le domaine du
cancer, en médecine comme en chirurgie, ce secteur regroupant les vingt centres
de lutte contre le cancer, ainsi que cinquante-huit autres établissements qui ont
déclaré en 2002 une activité de chimiothérapie.
Enfin, le secteur public réalise 90 % du long séjour, celui-ci ne représentant
que 0,6 % de ses hospitalisations, tandis que les établissements privés sont plus
spécialisés dans le moyen séjour, en centres de rééducation fonctionnelle, pour
des traitements et des cures ambulatoires.
c) L’opinion des usagers
Pour analyser l’efficacité et la qualité de l’organisation de la prise en
charge et des modalités d’hospitalisation, il est légitime de partir de la perception
qu’en ont les usagers. Un sondage réalisé100 en 2004, fondé uniquement sur des
indices de satisfaction, montre tout d’abord à quel point l’hÃŽpital fait partie
intégrante de nos vies. Parmi les personnes interrogées qui se sont rendues à
l’hÃŽpital public pour elles-mêmes, dans les douze derniers mois précédant
l’enquête, les motifs de fréquentation de l’hÃŽpital sont les suivants : 37 % pour
une hospitalisation, 33 % pour une consultation et 30 % pour une urgence.
Aux deux extrémités de la vie que sont la naissance et la mort, la grande
majorité des Français a recours en effet à un établissement de santé, qu’il soit
public ou privé. Avec l’éclatement de la famille traditionnelle, la tendance ces
trente derniÚres années a été de plus en plus de « venir mourir à l’hÃŽpital », alors

100 Sondage TNS Sofres effectué pour la FHF, France 5 et Le Monde réalisé entre le 21 avril et le
25 avril 2004 auprÚs d’un échantillon de 1000 personnes représentatif de la population française.

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que les personnels, formés à la médecine curative, étaient peu, voire pas du tout,
formés à la prise en charge et à l’accompagnement des personnes en fin de vie.
PrÚs de 70 % des personnes y meurent donc chaque année quel que soit le type
d’établissement. Cette tendance, depuis la loi de 1999 relative aux soins
palliatifs, commence à être contrebalancée par le développement progressif mais
lent des soins palliatifs soit dans des unités spécialisées soit à domicile (cf. infra).
Parmi les critÚres de choix qui conduisent les patients à choisir tel
établissement plutÃŽt que tel autre, c’est la proximité qui l’emporte sur la
réputation (52 % contre 16 % ). Réalisé alors que les dysfonctionnements et les
problÚmes de l’hÃŽpital sont largement relayés par la presse, ce sondage fait ainsi
apparaître une satisfaction partagée par 67 % des personnes interrogées à l’égard
du systÚme hospitalier en général et, pour 82 %, de l’hÃŽpital public en
particulier. Ce chiffre est cependant à nuancer car il ne prend pas en compte
certains critÚres discriminants. En effet, alors que le temps d’attente est considéré
par les patients comme l’un des premiers critÚres de qualité hospitaliÚre101, il ne
figure pas dans les items retenus dans ce sondage.
Comme le montre le tableau ci-aprÚs, l’hÃŽpital public est plébiscité pour la
qualité des soins, la prise en charge des enfants, l’accueil du patient et la qualité
de l’hébergement. À l’autre bout de l’échelle, se trouvent la prise en charge de
certaines populations spécifiques (personnes âgées, personnes handicapées,
personnes présentant des troubles psychiatriques), l’information donnée au
patient et la qualité des repas.
Le palmarÚs par ordre de bonne opinion décroissante est le suivant :
1. La qualité des soins
84 %
2. La prise en charge des enfants
73 %
3. L'accueil du patient
72 %
4. Les services de maternité
71 %
5. La qualité de l'hébergement
71 %
6. L'accueil des proches des patients
68 %
7. La prise en charge de la douleur
67 %
8. La prise en charge des personnes les plus démunies
66 %
9. Le montant de la participation financiÚre à la charge des patients
65 %
10. Le service des urgences
57 %
11. La prise en charge des personnes âgées
53 %
12. L’information donnée aux patients sur les soins prodigués pendant leur
53 %
séjour
13. Le rÃŽle de l’hÃŽpital en matiÚre de prévention
52 %
14. La prise en charge des personnes handicapées
49 %
15. La contribution de l’hÃŽpital à la recherche scientifique
49 %
16. Les repas servis aux patients
45 %
17. La prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques
40 %
18. La possibilité d’accéder directement à son dossier médical
40 %
Source : Sondage TNS Sofres effectué pour la FHF, 2004.

101 Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitaliÚres, Etudes et Résultats de la DREES,
n°215, Janvier 2003.

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link to page 76 66
Il est tout aussi instructif d’établir ce même classement par ordre de
mauvaises opinions décroissantes (en ne tenant pas compte des personnes « sans
opinion ») :

1.Les repas servis aux patients
45 %
2. La possibilité d’accéder directement à son dossier médical
44 %
3. L’information donnée aux patients sur les soins prodigués pendant leur
38 %
séjour
3. Le service des urgences
35 %
4. La prise en charge des personnes âgées
29 %
5. Le rÃŽle de l’hÃŽpital en matiÚre de prévention
26 %
6. La prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques
23 %
7. L’accueil des proches des patients
22 %
8. La prise en charge de la douleur
..
22 %
9. La prise en charge des personnes handicapées
22 %
11. La qualité de l’hébergement
21 %
12. Le montant de la participation financiÚre à la charge des patients
21 %
13. L’accueil du patient
20 %
14. La contribution de l’hÃŽpital à la recherche scientifique
18 %
15. La prise en charge des personnes les plus démunies
16 %
16. La qualité des soins
11 %
17. La prise en charge des enfants
9 %
18. Les services de maternité
8 %
Source : sondage TNS Sofres effectué pour la FHF, 2004
Interrogés sur les éléments qui caractérisent le mieux le systÚme hospitalier
français, les usagers placent nettement au premier rang des caractéristiques
prioritaires du systÚme hospitalier, le fait que l’hÃŽpital soit accessible à tous, sans
distinction de revenus (à 55 %).
Les usagers n’en concluent pas pour autant que l’hÃŽpital soit exempt de
critiques. Toujours dans ce sondage, ils soulignent quatre difficultés essentielles
à leurs yeux : la pénurie de personnels médicaux (à 83 %), le manque de moyens
(à 66 %), les difficultés d’application des 35 heures (à 43 %), et la lourdeur des
procédures administratives (à 24 %). Ils relÚvent la « vocation » des métiers de
soignants, mais aussi la « pénibilité » de certains d’entre eux (infirmiers,
aides-soignants).
Tout se passe donc comme si l’hÃŽpital public remplissait finalement
l’essentiel de ses missions grâce à la fois à la qualité de ses plateaux techniques
et des soins prodigués, et au dévouement de ses personnels. Dans leur grande
majorité, ceux-ci continuent jusqu’à ce jour à absorber des contraintes de plus en
plus lourdes et à s’adapter à des organisations qui se complexifient. Finalement,
« On n’a jamais été aussi bien soigné en France qu’en 2003. Mais jusqu’à
quand ? »102.

102 Rapport d’information parlementaire sur l’organisation interne de l’hÃŽpital, présenté par M. René
Couanau, Député, le 19 mars 2003.

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67
D’autres enquêtes sont venues récemment compléter ce regard des patients.
Il est intéressant de noter que si les conclusions générales demeurent constantes,
l’accent est désormais réguliÚrement mis par les patients sur les problÚmes
d’organisation et pas seulement de moyens. Cette récente prise de conscience
peut constituer un levier essentiel pour les réformes à venir.
d) La qualité des soins : une prise en charge technique de qualité,
mais d’accÚs inégal, et atomisée par le principe de spécialité
Un patient vient à l’hÃŽpital soit pour une hospitalisation programmée dans
un des services de l’hÃŽpital, soit pour une prise en charge dans le service des
urgences (66 % des personnes interrogées), plutÎt que pour seulement consulter
un médecin (33 % des personnes interrogées).
C’est la spécialité médicale qui régit l’entrée du patient dans l’hÃŽpital puis
sa prise en charge. Avant la réforme Debré de 1958, l’hÃŽpital public avait
d’abord été organisé comme un lieu mis à la disposition de spécialistes de ville
venant y exercer leur art, dans un espace dédié à chacun, et non conçu pour
faciliter la coordination, l’échange d’informations et les complémentarités. Les
services fonctionnent comme des unités de production indépendantes et
spécialisées, dirigées par des chefs de service aux larges pouvoirs choisis sur
leurs capacités en matiÚre de soins et de publications, mais exerçant une fonction
administrative de management (gestion des lits, de l’activité et des personnels
soignants) qui ne leur a pas été enseignée et n’est pas évaluée.
Ainsi, l’hÃŽpital public est organisé en services en tant qu’unités de
production et non, comme pour toute autre structure, par un organigramme mis
en place par son directeur, avec des responsables d’unités choisis par lui. Des
cloisonnements interprofessionnels existent et se traduisent par des difficultés de
communication entre les différents acteurs. La concertation entre médecins et
soignants sur les rythmes et les modes de travail est souvent un sujet tabou. Dans
un univers aux tâches techniques parcellisées, tous les acteurs dépendent
pourtant les uns des autres.
Dans cet environnement, la qualité de la prise en charge des patients tient
d’abord à la qualité de l’information qui leur permettra d’accéder au spécialiste
recherché, puis à la qualité des plateaux techniques et à l’efficacité de leur
utilisation. Sur ce point, il existe une inégalité dans l’accÚs aux soins, qui tient à
la plus ou moins bonne connaissance des circuits d’information et de décision au
sein de l’hÃŽpital. La connaissance de la réputation d’un médecin hospitalier,
l’accÚs à sa secrétaire médicale pour obtenir un rendez-vous, passent en effet
bien souvent par des personnes de l’hÃŽpital connues des patients

De la même façon, il existe également une forte inégalité de qualité des
soins prodigués, ceci pour deux raisons essentielles. D’abord, du fait d’une
répartition inégale des activités entre public et privé, le secteur privé réalise
aujourd’hui la plupart des actes de chirurgie courante, et « laisse au public » les
actes plus complexes et sophistiqués ; ensuite, parce que tous les hÎpitaux ne

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68
sont pas dotés des mêmes équipements, conséquence des fortes inégalités de
dotation budgétaire qui se perpétuent depuis plus de vingt ans. A cet égard, trois
régions sont privilégiées, l’Ile-de-France, dont la dotation sanitaire régionale est
supérieure de 27
% à la moyenne nationale, la région
Provence-Alpes-CÃŽte d’Azur et le Languedoc-Roussillon. A cette inégalité de
moyens, répond aussi une inégalité de qualité de la pratique médicale, qui n’est
pas propre aux hospitaliers, mais qui est liée notamment au fait que 10 à
15 % des connaissances médicales se renouvellent chaque année : les patients ont
de moins en moins accÚs aux mêmes traitements suivant les médecins qu’ils
consultent. De même qu’il est matériellement difficile à un médecin de se tenir
en permanence informé des derniÚres avancées médicales, il lui est souvent
compliqué de mettre en œuvre celles-ci, compte tenu de leur coût. Les médecins
doivent avoir accÚs à des banques de données informatisées, et à des normes
permettant de valider les bonnes pratiques. Les associations de patients disposent
souvent, sur leur créneau, et grâce à leur réseau de familles et de médecins,
d’informations précieuses trop peu prises en compte par certains médecins qui ne
leur reconnaissent pas cette expertise.
L’exemple suivant est particuliÚrement instructif. Le professeur Coubes a
mis au point au CHU de Montpellier une technique d’implantation d’électrodes
particuliÚrement efficace, et reconnue internationalement, chez des patients
atteints de dystonie musculaire d’origine génétique. Depuis 1996, plus de
150 enfants ont été sauvés grâce à cette technique, qu’il est le seul à mettre en
œuvre, financée à l’origine par le CHU sur son budget de recherche et par le
monde associatif (Téléthon). Devant le coût élevé de cette technique (20 000 €
par patient), l’assurance maladie a contingenté dans un premier temps les
stimulateurs, ce qui a mécaniquement réduit le besoin en médecins, alors que les
réseaux médicaux et associatifs adressaient de plus en plus de patients à cette
équipe. Il a fallu une question écrite d’un député au Secrétaire d’Etat à
l’assurance maladie le 21 décembre 2004 pour régler provisoirement le
problÚme. Cet exemple ne doit cependant pas occulter le fait que l’hÃŽpital public
dispense en France des soins courants de qualité sur tout le territoire et que la
plupart des patients peuvent trouver le moment venu le lieu susceptible de les
traiter pour des soins plus exceptionnels.

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link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 link to page 79 69
Au sein d’un hÃŽpital public déjà composé de services cloisonnés dans la
prise en charge des patients, une spécialisation accrue s’impose de plus en plus
pour ancrer les nouvelles techniques liées au progrÚs médical dans l’organisation
du travail. Les soins sont de plus en plus parcellisés. Officiellement, il existe
cinquante-deux103 spécialités médicales, contre une vingtaine en moyenne dans
les autres pays d’Europe, mais « la réalité est plus proche de 150 »104. Il existe
donc un besoin croissant de coordination. Jusqu’à présent, chaque réforme qui a
voulu décloisonner l’hÃŽpital a échoué ; en termes plus nuancés, « Les structures
de mutualisation tardent à s’imposer pour remédier à cette « balkanisation »
croissante des hÎpitaux »105.
Les tentatives de décloisonnement ont pourtant été nombreuses. Les
départements, créés par la loi du 3 janvier 1984, initialement obligatoires, sont
devenus facultatifs dÚs 1987. Les fédérations hospitaliÚres ou inter-hospitaliÚres,
destinées à coordonner l’activité d’unités fonctionnelles, de services et de
départements, ne se sont développées que dans un petit nombre d’établissements,
même au sein de l’AP-HP qui regroupe des centres hospitaliers
géographiquement proches les uns des autres106. Les marges de manœuvre
ouvertes par « l’amendement liberté » introduit par la loi du 31 juillet 1991107,
demeurent également faiblement exploitées, alors même qu’elles permettent aux
établissements de décider librement de leur organisation médicale.
Peu de fonctions de coordination ont été mises en place pour maximiser
l’utilisation des équipements, et notamment des plateaux techniques.
Ainsi, l’activité d’un bloc opératoire peut varier du simple au double entre
une clinique privée et un hÎpital général108. Les attentes représentent en moyenne
40 % du temps passé dans les blocs opératoires, et ceux-ci ne sont occupés que le
tiers du temps ouvrable d’une semaine de trente-cinq heures109. La présence d’un
coordonnateur de blocs, qui planifie et qui contrÃŽle l’activité, est en effet
essentielle pour remédier aux retards de différentes natures qui bouleversent les
plannings établis, réduisent le nombre quotidien d’interventions programmées et
donnent aux professionnels un sentiment de désorganisation.

103 Il existe à ce jour 52 DES et DESC (source : Fédération des spécialités médicales. Site internet :
http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/FSM/)
104 Entretien du rapporteur avec Jean de Kervasdoué, au Conseil économique et social le 10 décembre
2004. Une étude récente recense 129 organisations distinctes de spécialistes médicaux (Typologie
des sociétés savantes médicales françaises. Hervé Maisonneuve, Nicolas Moreau, François
Steudler, Claude Guérot, Alain Durocher ; enquête auprÚs de 129 organisations, Masson, Paris,
Presse Med 2004; 33: 784-90,).
105 Séminaire « Les politiques de santé » - groupe n°12 : L’avenir de l’hÃŽpital, Ecole nationale
d’administration, juillet 2003.
106 Rapport sur l’évaluation des fédérations de gestion commune et l’expérimentation des centres de
responsabilité, AP-HP, 4/03/02
107 Article L. 6146-8 du Code de la santé publique
108 Domergue J., Guidicelli H. ; La chirurgie française en 2003 : les raisons de la crise et les
propositions ; 2003.
109 Jean de Kervasdoué et coll. ; La crise des professions de santé : François-Xavier Schweyer, Crises
et mutations de la médecine hospitaliÚre ; Dunod 2003.

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link to page 80 link to page 80 link to page 80 70
En outre, leurs programmes dépendent de la réalisation d’examens
préalables et de la bonne articulation de la prise en charge entre les services.
Dans ces conditions, le travail en apparence secondaire du brancardier est
essentiel pour la bonne marche de l’ensemble du systÚme.
Dans un univers régi par le principe de spécialité, « le circuit du patient
doit être organisé de façon à répondre à la fois à l’optimisation de son accueil,
aux conditions de travail des intervenants et à l’utilisation des ressources. Une
prise en charge se trouve ainsi rapidement transformée en un problÚme délicat
de gestion de production110 ».
L’« hÃŽpital éclaté » conduit donc naturellement, au plan médical, à une
prise en charge segmentée du patient au sein de l’hÃŽpital, avant même que sa
dimension sociale et humaine ne soit prise en compte. En outre, la diminution du
temps de séjour, qui augmente le flux des patients, incite à se consacrer en
priorité aux actes techniques. Cette évolution est particuliÚrement problématique
pour les personnes atteintes de maladies chroniques, évolutives et souvent
multifactorielles, qui nécessitent une prise en charge plus importante et mal
valorisée dans les recettes hospitaliÚres.
e) Fréquence et coût des défauts de qualité des soins dans les
établissements de santé en France
Il est possible d’identifier111, à partir de la classification proposée par
l’Institute of Medicine, les défauts de qualité des soins, qui se répartissent en
sous-utilisation des ressources, sur-utilisation des ressources et défauts de
réalisation d’un soin adéquat entraînant un événement indésirable évitable.
Des informations chiffrées portant sur la fréquence de défauts de qualité
des soins dans les établissements de santé français sont disponibles. Ces
informations nécessitent, toutefois, d’être interprétées avec prudence compte
tenu des limites méthodologiques inhérentes à ce type d’études. Elles concernent
les points suivants :
- les événements indésirables. La fréquence des événements
indésirables graves liés aux soins varierait, selon la méthode de
détection employée, entre 10 % et 15,4 %, et celle des événements
indésirables évitables, entre 3,9 % et 6,2 %112. Ces résultats ont été
précisés selon l’Etude nationale sur les événements indésirables liés
aux soins (ENEIS) menée par le Comité de coordination de
l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) ;

110 Pierre Chandernagor, J.P. Dumond ; L'hÎpital des années 1990 et ses médecins ; in L'hÎpital
stratÚge
111 Etude CCECQA-ANAES/Service évaluation économique/juillet 2004. Les pages qui suivent
reprennent largement les résultats de cette étude.
112 De 3 % à 5 % des séjours selon une enquête nationale parue dans « Etudes et résultats », DREES,
n° 398, mai 2005.

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71
- les infections nosocomiales. Les données nationales les plus récentes
montrent une prévalence des infections nosocomiales de
6,9 % - étude RAISIN 2001 (réseau d’alerte, d’investigation et de
surveillance des infections nosocomiales). Les données d’incidence
disponibles des infections nosocomiales concernent les infections sur
site opératoire (1,93 % pour 162 151 interventions chirurgicales
surveillées - étude RAISIN 1999-2000) et les infections en service de
réanimation (entre 13 et 22 %, tout type d’infection). Les experts
estiment par ailleurs que 20 à 30 % des infections nosocomiales
seraient évitables ;
- les escarres. Les résultats de prévalence des escarres sont assez
homogÚnes, entre 5 et 10 % des patients hospitalisés en court séjour ;
- les interventions injustifiées. La fréquence des interventions
injustifiées a été étudiée par la CNAMTS en établissements de santé
publics et privés. Elle a été estimée à 24 - 26 % pour les coloscopies
faites dans le cadre du dépistage et du suivi du cancer du cÎlon
(données 1998), 2 à 20 % pour les interventions pour cataractes
(données 2000) et à 30 % pour les poses d’endoprothÚses pour
anévrisme abdominal (données 2001) ;
- les hospitalisations non justifiées. Les études concordent pour estimer
à environ 30 % la proportion de journées d’hospitalisation non
pertinentes, qui regroupent les journées non pertinentes mais
justifiées dans la mesure où le patient reçoit une prise en charge
sociale, psychologique, préventive, éducative ou un hébergement, et
les journées non pertinentes et non justifiées dans la mesure où le
patient reçoit des soins et services qui pourraient être rendus dans des
structures plus adaptées (données 1999-2001). Dans une étude menée
en psychiatrie, ce taux variait entre 21 et 75 % des patients selon les
services (données 1998) ;
- la non-adéquation des patients aux lits d’hospitalisation. Les
médecins-conseils de la CNAMTS ont estimé à 25 % le taux global
d’inadéquation aux lits de réanimation, ce taux variant de 4 à 98 %
selon les services et de 6 à 70 % selon le type d’établissement ;
- les prescriptions inappropriées. De nombreuses études ont été
réalisées sur la fréquence des prescriptions inappropriées dans le
cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles. A titre
d’exemple, 20 % pour les radiographies de la cheville chez les
patients consultant aux urgences pour traumatisme léger de la
cheville (données 1997), entre 20 et 35 % pour les prescriptions
antibiotiques prescrites en prophylaxie ou en curatif (données 2002-
2003), entre 52 et 76 % pour les prescriptions de bilan préopératoire
(données 1996) ;

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72
- les effets indésirables liés aux médicaments. 10,3 % des patients
présentent un effet indésirable lié au médicament au cours de leur
hospitalisation. Parmi ces événements, 25 % sont évitables et 1,4 %
sont une cause probable du décÚs. De plus, 3,2 % des admissions sont
liées à des effets indésirables (études des centres régionaux de
pharmacovigilance) ;
- les défauts du circuit du médicament. De nombreuses enquêtes
nationales, régionales ou locales sur la qualité des pratiques
professionnelles de prescription et de dispensation du médicament
dans les établissements de santé ont montré un nombre important de
non-conformités à toutes les étapes du circuit du médicament :
l’incidence est d’environ une erreur de prescription, de dispensation
ou d’administration par patient et par journée d’hospitalisation, mais
elles n’ont pas systématiquement de conséquences en termes
d’événements indésirables ni de surcoût pour l’établissement.
Aucune information de coût n’existe en France sur les événements
indésirables dans leur globalité, les défauts du circuit du médicament, les
prescriptions inappropriées, les interventions injustifiées, les admissions ou
journées d’hospitalisation injustifiées, la non-adéquation des patients aux lits
d’hospitalisation. Les données de coût les plus nombreuses ont été établies pour
les infections nosocomiales, mais avec des différences de méthodologie, si bien
que seule une fourchette de coût peut être retenue : 383 € en moyenne pour une
infection urinaire et 26 256 à 35 185 € pour une septicémie survenant en service
de réanimation. En 2001, une étude monocentrique a estimé en France à 4 150 €
le coût moyen d’un événement indésirable médicamenteux.
Ainsi, les données disponibles dans le contexte hospitalier français en
termes de fréquence des défauts de qualité des soins et les quelques informations
sur les coûts de ces défauts, disponibles notamment à l’étranger, permettent
d’identifier des niches de non-qualité coûteuses : hospitalisations non justifiées,
interventions non justifiées, événements indésirables. Ces défauts de qualité des
soins représentent certainement un fort potentiel d’économies dans une démarche
d’amélioration de la qualité des soins.
La loi de 1991 avait édicté que la qualité des soins devait désormais figurer
au quotidien hospitalier et la nécessité d’inscrire une telle obligation dans une loi
se révélait nécessaire. Afin que la qualité de soins ne demeure pas une
incantation, l’ordonnance hospitaliÚre de 1996 est donc venue en organiser la
mise en œuvre sous la forme d’une accréditation obligatoire des établissements
de santé dans un délai de cinq ans par une Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES).
Fruit d’un important travail de concertation entre professionnels
hospitaliers et experts, une premiÚre version de l’accréditation publiée sous la
forme d’un manuel en février 1999 a cherché dans un premier temps à mobiliser
les hospitaliers sur une organisation optimale de leur structure : signalétique,

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link to page 83 73
existence de comités transversaux, existence et lisibilité d’une information
délivrée au patient, envoi d’un compte rendu d’hospitalisation au médecin de
ville sous cinq jours etc. Ce nouvel outil élabore ainsi une standardisation
« externe » de bonnes pratiques destinées à assurer la qualité de toute prise en
charge, grâce à la mesure de l’adéquation des pratiques par rapport à des
référentiels. Dans leur premiÚre version, les référentiels du manuel
d’accréditation étaient au nombre de dix, regroupés en trois grandes catégories :
• I- Le patient et sa prise en charge
- 1- Droits et information du patient
- 2- Dossier du patient
- 3- Organisation de la prise en charge des patients
• II- Management et gestion au service du patient
- 1- Management de l’établissement et des secteurs d’activité
- 2- Gestion des ressources humaines
- 3- Gestion des fonctions logistiques
- 4- Gestion du systÚme d’information
• III- Qualité et prévention
- 1- Gestion de la qualité et prévention des risques
- 2- Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
- 3- Sécurité, prévention et contrÎle du risque infectieux
A la fin de 2004, 1800 établissements de santé sur les 3 012 existants, soit
un taux de 60 % avaient été accrédités113. Les comptes rendus des visites ainsi
que les avis finaux du CollÚge de l’accréditation de l’ANAES sont accessibles au
public qui peut les consulter sur le site de l’ANAES.
AprÚs cette premiÚre version, orientée « structures », une seconde version a
été élaborée plus récemment afin d’évaluer la qualité des processus de prise en
charge des patients, en référence aux bonnes pratiques médicales.
Par rapport à la premiÚre version, le contenu du nouveau manuel et la
procédure introduisent des évolutions importantes qui sont la traduction des
orientations stratégiques arrêtées en décembre 2002 par le conseil
d’administration de l’ANAES en vue d’une plus grande simplicité du manuel et
de la procédure, d’une plus grande médicalisation de la démarche et d’une
meilleure lisibilité des résultats. Ces évolutions visent à répondre à la fois aux
attentes des établissements, des usagers et des pouvoirs publics qui souhaitent
disposer d’une information plus discriminante sur la qualité des prestations des
soins délivrés par les établissements de santé. À ce titre, cette nouvelle version
s’inscrit dans la dynamique voulue par la loi du 13 août 2004 relative à

113 Audition devant la section des affaires sociales du Conseil économique et social de M. Alain
Coulomb, directeur général de l’ANAES, le 3 novembre 2004.

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74
l’assurance maladie qui fait de la qualité un des outils majeurs de la régulation
du systÚme de santé. Elle doit notamment donner les moyens aux pouvoirs
publics d’une évaluation de la qualité des prestations servies par les
établissements et de la dynamique de leurs démarches qualité, évaluation qui
puisse servir de support à une partie de l’allocation de ressources.
La loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’assurance maladie crée par
ailleurs une obligation d’évaluation des pratiques professionnelles pour
l’ensemble des médecins quel que soit leur statut et leur mode d’exercice.
Ces évolutions se heurtent à des blocages puissants et à des craintes
légitimes. D’une part, l’hÃŽpital, marqué jusqu’alors par une culture orale, et
l’indépendance du chef de service, évolue vers une évaluation et un partage d’un
travail médical normé et standardisé, dont la traçabilité écrite permet d’en assurer
la qualité. D’autre part, le personnel soignant perçoit le risque de privilégier
l’aspect quantitatif au détriment de l’aspect qualitatif, et de faire disparaître la
personne derriÚre le dossier. Ce risque ne peut diminuer que si le
décloisonnement de l’hÃŽpital, qui permettra de prendre le patient dans sa
globalité médicale, sociale et humaine, devient une réalité.
f) Des réponses aux besoins de populations spécifiques
L’accueil des personnes âgées à l’hÃŽpital pose la question d’une réponse
globale à des patients atteints de polypathologies et en perte d’autonomie, qui va
de la prévention des troubles de la sénescence jusqu’à l’accueil dans des
établissements de long séjour à haut niveau de confort et de sécurité. La filiÚre
actuelle n’est pas satisfaisante. Entrés par le service des urgences, les patients
âgés peuvent être hospitalisés de maniÚre provisoire dans des lits
d’hospitalisation de trÚs courte durée parfois dénommés « lits porte », puis
orientés vers des lits de court séjour spécialisés mal adaptés, avant d’être admis
dans un service de soins de suite ou de soins de longue durée. Outre
l’inadaptation d’un tel parcours aux besoins de la personne âgée, celui-ci
embolise à chaque étape le systÚme hospitalier.
Les personnes en situation de handicap ont quant à elles particuliÚrement
besoin d’une prise en charge multidisciplinaire, de préférence en hÃŽpital de jour,
qui leur évite un « parcours du combattant » de spécialiste en spécialiste, sur
plusieurs jours, sans véritable coordinateur médical, ce qui est la majorité des cas
aujourd’hui. Ces personnes manquent également de structures d’aval. A titre
d’exemple, il a fallu attendre 2004 pour qu’une structure adaptée de type Maison
d'accueil spécialisée (MAS) accueille à proximité de l’hÃŽpital de Garches (92)
les adolescents touchés par des maladies neuromusculaires qui occupaient alors,
faute d’une autre solution, tout un service de soins de courte durée en médecine
respiratoire, qui ne pouvait remplir sa fonction.
Les personnes atteintes de troubles psychiatriques, les personnes âgées, les
personnes handicapées, les démunis représentent quatre publics spécifiques, dont
la caractéristique commune est que leur prise en charge, pour être réussie,
suppose une bonne articulation entre les deux secteurs sanitaire et social. Pour

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ces publics aussi, le secteur hospitalier ne représentant qu’un moment de la prise
en charge, il est donc indispensable de veiller à une bonne continuité des soins
avec la médecine de ville.
3.3. Les soins palliatifs
La problématique des soins palliatifs a été antérieurement posée par le
Conseil économique et social en 1999114. La Société française
d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) a souligné que ces travaux ont
constitué un argumentaire précieux pour obtenir des moyens supplémentaires et
une amélioration de la prise en charge des soins palliatifs. Nul doute aussi que ce
travail a aussi trouvé son aboutissement dans la loi sur la fin de vie adoptée, à
l’Assemblée nationale, en premiÚre lecture à l’unanimité le 7 novembre 2004.
a) Définition des soins palliatifs et modalités de prise en charge
Les soins palliatifs ont été introduits tardivement et progressivement en
France, tout d’abord par la circulaire du 26 août 1986 relative à l’organisation
des soins et à l’accompagnement des malades en phase terminale. Peu aprÚs,
l’article 4 de la Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accÚs
aux soins palliatifs (article L 711-11-1 du Code de la santé publique) introduit la
délivrance des soins palliatifs parmi les missions du service public hospitalier.
La SFAP en donnait, en 1992, la définition suivante : « Les soins palliatifs
sont des soins actifs dans une approche globale de la personne en phase
évolutive ou terminale d’une maladie potentiellement mortelle. Prendre en
compte et viser à soulager les douleurs physiques ainsi que la souffrance
psychologique, morale et spirituelle, devient alors primordial ».
Il s’agit bien de soins à part entiÚre, différents des soins curatifs, même si la
frontiÚre est parfois ténue dans le cas de pathologies à évolution rapide, telle par
exemple la Sclérose latérale amyotrophique (SLA). La notion
d’accompagnement, déjà indispensable à toute prise en charge sanitaire, l’est tout
particuliÚrement pour les soins palliatifs où elle met en œuvre un corpus
particulier de connaissances.
Enfin, la loi du 9 juin 1999115, renforcée par la loi du 4 mars 2002 sur le
droit des malades, prévoit l’accÚs de tout citoyen aux soins palliatifs, en insérant
notamment dans le préambule du Code de la santé publique l’article suivant :
« Article L. 1er A. - Toute personne malade dont l'état le requiert a le droit
d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. »
Depuis 1987, les soins palliatifs et d’accompagnement se sont
essentiellement développés en milieu hospitalier dans deux types de structures,
les Unités de soins palliatifs (USP) et les Equipes mobiles de soins palliatifs
(EMSP), ainsi que par la mise en place de Réseaux de soins palliatifs (RSP).

114 « L’accompagnement des personnes en fin de vie », rapport et avis présenté par M. Donat
Decisier, adopté à l’unanimité le 24 février 1999.
115 Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accÚs aux soins palliatifs.

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Il existe aujourd’hui 78 unités de soins palliatifs résidentielles qui se
répartissent à raison de 64 % dans le secteur public, 22 % en PSPH, 9 % dans le
secteur privé lucratif et 5 % dans le secteur privé non lucratif, offrant un total de
782 lits. La disparité est grande, puisque les établissements concernés ont de 3 à
81 lits, ce qui pose la question de la pertinence de la prise en charge quand l’USP
ne comporte qu’un petit nombre de lits, compte tenu de l’équipe minimale à
mettre en place dans tous les cas. A titre d’exemple, 24 % d’USP n’ont pas de
psychologues, alors que ceux-ci jouent un rÃŽle essentiel dans l’accompagnement
des malades en fin de vie et des équipes de soins.
Le Conseil économique et social pointait en 1999 : « Conséquence du
militantisme et du bricolage qui ont présidé à leur création, ces unités sont
implantées dans quelques centres hospitaliers universitaires comme dans de
petits hÃŽpitaux locaux. Dans certains cas, il s’agit d’établissements spécialisés
n’ayant pas une vocation hospitaliÚre, comme la Maison Jeanne-Garnier à
Paris ». Aujourd’hui encore, vingt-trois CHU sur vingt-neuf ne disposent pas
d’USP, et cinq régions en sont dépourvues, alors que le Conseil économique et
social préconisait l’ouverture d’une USP par CHU, avec au minimum une USP
par département. En effet, la nature même des soins exige plus que pour toute
autre prise en charge la proximité de la famille. L’institution d’un congé
d’accompagnement en 1999 a certes constitué une avancée. Néanmoins, faute
d’être rémunéré, la portée de cette avancée législative reste limitée.
Les CHU ont une mission d’enseignement et de recherche pour les soins
palliatifs116, alors qu’ils n’en ont pas forcément la pratique. La recherche est trÚs
peu développée. En revanche, l’enseignement se développe fortement et la
demande de formation est trÚs forte. Des conventions lient des universités et
certaines USP qui n’appartiennent pas à des CHU. Ainsi, la Maison
Jeanne-Garnier, établissement PSPH qui est une des plus importantes USP de
France, a passé convention avec l’hÃŽpital Necker à Paris et l’Institut Catholique
de Lille, et accueille environ 200 stagiaires par an.
Les équipes mobiles de soins palliatifs ont pour mission, au sein de
l’établissement de santé (plus rarement à l’extérieur), d’apporter une expertise et
un soutien technique aux services qui gardent leurs patients jusqu’à la fin de vie.
Selon la SFAP, il en existait 226 en 2003 fonctionnant effectivement, alors que
la DHOS du ministÚre de la Santé en recensait 309 (dont 82% dans le secteur
public), ce qui est théoriquement conforme à l’objectif national de 0,5 EMSP
pour 100 000 habitants117.
Une grande disparité caractérise en effet la prise en charge par les équipes
mobiles. D’une part, on constate une inégalité territoriale dans la mesure où neuf
départements métropolitains et deux DOM n’en sont toujours pas dotés. D’autre
part, il existe des différences notables dans la composition et le statut de ces

116 Article 7 de la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accÚs aux soins palliatifs.
117 « Les soins palliatifs. Bilan ARH 2003 », Docteur Aude Le Divenah, Mme Elisabeth Fernandes,
DHOS, ministÚre de la Santé

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équipes mobiles. Ainsi, selon les régions, celles-ci dépendent de services
hospitaliers différents et trente équipes mobiles n’ont pas d’infirmiers. Selon la
SFAP, une EMSP doit comprendre un médecin, 1,5 Equivalent temps plein
(ETP) d’infirmier, 0,25 ETP d’aide-soignant, 0,5 ETP de psychologue et une
secrétaire.
L’absence d’USP dans un grand nombre de CHU oblige les équipes
mobiles à intervenir dans les services hospitaliers, parfois plusieurs fois par jour
pour un patient, ce qui entraîne un « parasitage »118 de la prise en charge
hospitaliÚre néfaste au patient et à l’organisation du travail de tous.
Pour ces deux types de prise en charge, 833 lits EMSP ont été identifiés par
la DHOS119, en plus des 782 lits USP, soit un total de 1 615 (44 % en court
séjour, 37 % en soins de suite et de réadaptation, 5 % en HAD, 14 % non
définis), soit moins de trois lits pour 100 000 habitants, alors que les objectifs
nationaux sont de cinq lits pour 100 000 habitants comme dans les pays
européens les plus avancés, ce qui représente environ 3 000 lits. En outre, ces lits
devraient faire l’objet d’une contractualisation explicite avec les ARH, ce qui est
encore trÚs peu le cas.
Enfin, il existe 84 réseaux de soins palliatifs, qui ont des missions parfois
différentes, soit de coordination dans l’urgence, soit de formation, soit encore de
prise en charge effective à domicile. Six régions sur vingt-six n’en ont pas
(Alsace, Basse-Normandie, Champagne-Ardenne, Limousin, Guadeloupe et
Guyane), alors que les objectifs nationaux sont d’un réseau pour
400 000 habitants. Seules quatre régions ont atteint, voire dépassé, cet objectif.
b) Caractéristiques de la prise en charge en soins palliatifs
La population potentiellement concernée par les soins palliatifs est
d’environ 150 000 personnes par an, souffrant de pathologies chroniques à un
stade avancé : les cancers, le sida, les troubles neurologiques dégénératifs tels
que la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la sclérose latérale
amyotrophique, ou la maladie d’Alzheimer. Les cancers représentent environ
80 % des entrées en USP.
Dans les faits, la file active de patients pris en charge par les USP et les
équipes mobiles a été de 50 712 en 2002120 (9 315 patients dans les USP, avec
une durée moyenne de séjour de 22 jours, et 41 397 patients pris en charge par
les équipes mobiles). Si l’on considÚre que le tiers des personnes potentiellement
concernées (soit environ 50 000 personnes) pourrait être pris en charge à

118 Entretiens réalisés lors de la journée passée par le Rapporteur à la Maison Jeanne-Garnier le
11 février 2005.
119 49 % des lits dans le secteur public, 24 % PSPH, 20 % dans le secteur privé lucratif, et 7 % dans le
secteur privé non-lucratif ; « Les soins palliatifs. Bilan ARH 2003 », Docteur Aude Le Divenah,
Mme Elisabeth Fernandes, DHOS, ministÚre de la Santé.
120 Résultats de l’enquête SFAP 2003.

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link to page 88 link to page 88 link to page 88 78
domicile121, sous réserve de la mise en place effective et généralisée de moyens
spécifiques, la file active de patients prise en charge par le systÚme hospitalier ne
couvre que la moitié des besoins.
Il convient de signaler la persistance de l’absence de prise en charge
spécifique pour les enfants nécessitant des soins palliatifs, déjà relevée par le
rapport du Conseil économique et social en 1999.
Par ailleurs, 20 % des personnes admises dans une USP quittent ensuite
l’unité pour retourner en service de soins actifs ou à domicile. DÚs qu’il quitte la
structure hospitaliÚre, le malade (et sa famille) doit faire face à une masse de
dépenses et leur remboursement par divers organismes (sécurité sociale,
mutuelles, caisses de retraite, collectivités locales, aide sociale...) relÚve du
« parcours du combattant » à un moment où d’autres préoccupations sont
prioritaires.
En outre, la prise en charge en dehors des USP est trÚs peu structurée. La
loi du 9 juin 1999 prévoit que le médecin généraliste perçoit une rémunération
pour coordonner les soins palliatifs de ses patients. Cela reste à mettre en œuvre.
De même, les Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) n’ont pas toujours
les moyens de les prendre en charge.
Sur le strict plan financier, les soins palliatifs sont mal pris en compte dans
le PMSI : un seul code existe, et le temps passé auprÚs du patient, le soutien
psychologique ne sont pas codifiés. Aussi, une USP produit-elle peu d’actes
classant générateurs de points ISA, ce qui contribue à augmenter la valeur du
point ISA « pénalisant » ainsi tout l’hÃŽpital122. Pourtant, les études étrangÚres123
montrent que les investissements de départ sont largement compensés à moyen
terme (ne serait-ce que par un moindre recours aux urgences et services de
réanimation, au non-maintien de malades qui n’en ont pas besoin dans des
services « actifs » onéreux, ou encore à la prévention des deuils pathologiques)
par la pertinence et la cohérence de la prise en charge de la fin de vie tant à
l’hÃŽpital qu’à domicile.
Une caractéristique forte des soins palliatifs réside dans la place à part
entiÚre des bénévoles dans la prise en charge. La circulaire du 26 août 1986
définit précisément le champ de l’action bénévole : « Les bénévoles doivent
s’engager à assurer leur fonction avec régularité ; une formation adaptée doit
être prévue pour les bénévoles et les ministres des cultes afin de leur permettre
de mieux comprendre la situation des malades et de répondre à leurs questions.

121 « L’accompagnement des personnes en fin de vie », rapport et avis présenté par M. Donat
Decisier, adopté à l’unanimité le 24 février 1999.
122 « L’accompagnement des personnes en fin de vie », rapport et avis présenté par M. Donat
Decisier, adopté à l’unanimité le 24 février 1999.
123 Etudes financiÚres menées en Catalogne dans le cadre du programme OMS, et aux Etats- Unis
(Hospice care : an introduction and review of the evidence - The national hospice organization,
janvier 1994)

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Leur action constitue un supplément à celle menée par l’équipe : les bénévoles
ne sauraient être considérés comme un personnel d’appoint ».
La SFAP a recensé, en 2003, 207 associations de bénévoles regroupant
4 321 bénévoles accompagnants formés (formation reconnue puisque financée
par une subvention spécifique de la CNAMTS en 2003), contre 2 436 en 1997.
Le rÎle spécifique et irremplaçable des bénévoles est de plus en plus reconnu par
les soignants comme par les proches, comme en témoigne une infirmiÚre : « En
allant par exemple simplement tenir compagnie à un malade et lui parler
lorsqu’il appelle et que nous ne pouvons pas venir tout de suite, le bénévole gÚre
l’angoisse des patients, et nous permet ainsi de bien gérer les soins et de
retrouver avec et grâce à lui le sens de notre vocation : s’occuper des patients
dans leur globalité124. »
En conclusion, l’hÃŽpital assure des soins préventifs, curatifs et palliatifs.
Inscrite depuis plus de trente ans comme une des missions de l’hÃŽpital public, la
prévention, aujourd’hui accessoire, doit y trouver une place pleine et entiÚre,
avec des outils épidémiologiques dédiés, des équipes (et/ou du temps de
personnel hospitalier) et un budget clairement identifié. En outre, la prévention à
l’hÃŽpital public doit aujourd’hui s’intégrer dans la réforme de l’assurance
maladie qui définit notamment la consultation de prévention prévue par la loi du
9 août 2004.
B - L’ENSEIGNEMENT ET LA FORMATION
1. Médecine de pointe et médecine courante
1.1. La réforme de 1958 marque la naissance de la médecine hospitaliÚre
moderne
Depuis la réforme de 1958, la mission des CHU est de former tous les
médecins, qu’ils exercent en ville ou se destinent à une carriÚre hospitaliÚre.
L’enseignement comporte depuis lors des savoirs scientifiques enseignés
dans les facultés de médecine et/ou éventuellement les conférences d’internat, et
des pratiques médicales enseignées au lit du malade et dans les staffs125
hospitaliers, mais peu d’enseignement portant sur l’économie de la santé, les
sciences humaines ou sur l’environnement juridique et social de l’hÃŽpital.

124 Entretiens réalisés lors de la journée passée par le rapporteur à la Maison Jeanne-Garnier le
11 février 2005
125 Réunions organisées dans chaque service de façon périodique, destinées à discuter et revoir les cas
difficiles et/ou instructifs pris en charge. Elles réunissent, selon la volonté du chef de service, les
membres de la communauté médicale du service, ainsi qu’éventuellement quelques médecins
généralistes correspondant, ainsi que le (la) cadre soignant du service.

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Cette réforme a introduit quatre idées forces126 :
- le rapprochement et la coordination entre la faculté de médecine et les
activités de l’hÃŽpital ;
- le principe du plein-temps des services et du personnel médical ;
- l’enseignement de disciplines scientifiques à tous les futurs
médecins ;
- l’institution d’un concours final de recrutement, national et anonyme,
rompant avec le principe de la spécificité locale.
Cette réforme était en soi une double révolution. Elle introduisait, d’une
part, la science, et notamment la biologie et l’imagerie, dans la formation
médicale française jusqu’alors fondée sur la seule clinique, alors que les
Anglo-saxons avaient déjà pris, quarante ans auparavant, le virage des sciences
biologiques. D’autre part, elle remettait en cause le caractÚre libéral des
médecins hospitaliers qui contrÃŽlaient jusqu’alors la formation médicale au sein
des facultés.
La réforme de 1958 voulait replacer dans les premiers rangs au plan
mondial la médecine française qui avait perdu cette position depuis la fin de la
premiÚre guerre mondiale au profit des pays anglo-saxons, et les apports
scientifiques majeurs en biologie se faisaient en France à l’extérieur des facultés
de médecine. Ainsi, l’Institut Pasteur, fondation privée à but non lucratif
reconnue d’utilité publique, contribue depuis sa création à la prévention des
maladies en priorité infectieuses notamment par la recherche, l’enseignement et
des actions de santé publique.
L’introduction, par l’enseignement et la recherche, de la science dans
l’enceinte de l’hÃŽpital allait bouleverser la médecine hospitaliÚre.
Traditionnellement, les chaires universitaires cliniques étaient les plus
prestigieuses, et les chaires « fondamentales » étaient souvent jugées de passage.
La médecine hospitaliÚre moderne s’est donc construite sur une double
opposition. Tout d’abord, l’opposition des « fondamentalistes » contre les
cliniciens et puis celle, plus idéologique, de l’irruption de l’Etat non plus
seulement dans l’administration hospitaliÚre, mais dans le champ du contrÃŽle de
ce qui fait la raison d’être de l’hÃŽpital, à savoir la médecine au sens large.
La médecine hospitaliÚre s’est ainsi éloignée de la médecine de ville, donc
de la médecine générale, en se forgeant sa propre identité sur les spécialités
médicales. La réforme de 1958 n’a fait que précipiter cette évolution,
commandée par l’évolution technologique, vers une médecine plus technicienne,
provoquant ainsi une forte déshérence de l’approche clinique : « AprÚs la
réforme de 1958, les facultés de médecine prennent une orientation
exclusivement hospitaliÚre et abandonnent, de fait, médecine de ville et santé
publique. Son inventeur, le professeur Robert Debré, grand pédiatre et pÚre du

126 Jean de Kervasdoué et coll ; La crise des professions de santé ; Dunod 2003.

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Premier ministre de l'époque, en sera d'ailleurs quelques années aprÚs le
premier et le trÚs virulent critique, constatant dÚs 1973 les dégâts, dans ce
domaine, de ce qu'il avait contribué à mettre en place. En effet pour obtenir un
poste hospitalo-universitaire, il devint nécessaire d'obtenir une contrepartie
hospitaliÚre. L'histoire de la médecine, l'épidémiologie, la santé publique, ne
furent plus enseignées. Les professeurs de médecine perdirent contact avec la
médecine de ville » 127.
1.2. Les facultés de médecine
Les facultés de médecine sont administrées par un conseil de gestion élu
composé d’enseignants-chercheurs, d’enseignants, de personnalités extérieures,
d’étudiants et de personnels Ingénieurs, administratifs, techniciens, ouvriers et de
service (IATOS) dépendant de l’Education nationale.
Un exemple concret, peut-être isolé, mais qui illustre assez bien les
conséquences parfois négatives pour l’hÃŽpital lui-même d’une telle
structuration, nous est fourni par le CHU de Montpellier. Dans cet établissement,
en 2004, le directeur et la Commission médicale d’établissement (CME) avaient
choisi comme priorités d’investissement l’imagerie, la radio-pédiatrie et la
psychiatrie. Cela n’a pas été le choix du conseil de gestion de la faculté et ces
investissements n’ont pas été réalisés.
En outre, le doyen de la faculté de médecine, élu par ce même conseil de
gestion, nomme les chefs de clinique, puisque c’est le ministÚre de l’Education
nationale qui a la responsabilité de l’enseignement médical. A cet égard,
l’enseignement ne représente qu’une faible part des budgets hospitaliers, soit
1,5 % en moyenne. Pour l’essentiel, le financement de l’enseignement médical
est supporté par le budget du ministÚre de l’Education nationale, de
l’enseignement supérieur et de la recherche.
Les conventions constitutives des CHU128 ont été pour la plupart signées
dans les années 70 et n’ont connu par la suite que de simples avenants. Depuis la
loi du 26 janvier 1984 sur l’enseignement supérieur, les facultés de médecine,
comme l’ensemble des facultés, ont perdu la personnalité morale au profit des
universités, au sein desquelles elles sont devenues des Unités de formation et de
recherche (UFR). Cependant, les UFR de médecine peuvent conclure
conjointement avec les CHU les conventions qui ont pour objet de déterminer la
structure et les modalités de fonctionnement du CHU. Le Directeur d’UFR a
qualité pour signer ces conventions au nom de l’université. Mais tout est soumis
à l’approbation du Président de l’université. Le Directeur d’UFR est compétent
pour prendre toutes décisions découlant de l’application de ces conventions. Il
est ordonnateur secondaire des recettes et des dépenses (art. L.713-4 du Code de
l’éducation). Enfin, le contrat quadriennal entre l’université et le ministÚre de

127 Jean de Kervasdoué, « Santé pour une révolution sans réforme », Gallimard, 1999.
128 Conventions régies par l’article L. 6142-3 du Code de la santé publique

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l’Education nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche s’élabore
de façon parallÚle et séparée du projet d’établissement de l’hÃŽpital.
En organisant leur enseignement à partir d’une approche scientifique,
hyperspécialisée et technicienne de la médecine, les facultés de médecine
structurent de fait l’hÃŽpital en lui imposant leurs choix en termes de disciplines,
donc à terme de spécialités au sein de l’hÃŽpital public. « C’est la faculté qui
gouverne l’hÃŽpital », a-t-on entendu dire à plusieurs reprises au cours des
auditions.
1.3. La formation médicale
La formation médicale reste encore fondée sur la spécialisation et une
approche technique de la médecine. Cette approche a indéniablement permis de
redonner du lustre à la médecine française jusqu’au début des années
quatre-vingts, ce qui était un des objectifs de la réforme de 1958. Elle s’inscrivait
dans la dynamique mondiale d’une médecine curative triomphante, grâce
notamment aux deux révolutions des antibiotiques et des greffes d’organes, et
aux perspectives permises en matiÚre de génétique par la découverte de la double
hélice de l’ADN en 1953. Et les spécialités enseignées en deuxiÚme cycle au
nombre de douze dans les années 70 sont aujourd’hui plus d’une cinquantaine.
Mais ce contexte a changé, et la formation médicale n’en a pas
véritablement tenu compte. En effet, les crises sanitaires successives, comme
l’épidémie du Sida, l’affaire du sang contaminé, des hormones de croissance, de
l’amiante, de la maladie de la vache folle, réintroduisent avec force les
dimensions épidémiologique et de santé publique inhérentes à la médecine,
négligées depuis la réforme de 1958. En outre, les progrÚs eux-mêmes de la
médecine curative entraînent une augmentation des personnes touchées par des
pathologies chroniques avec des incapacités résiduelles ou évolutives. En
d’autres termes, la médecine permet de plus en plus à des personnes lourdement
handicapées de vivre plus longtemps, ce qui implique une prise en charge à la
fois médicale et sociale, et le développement des soins de prévention et de
réhabilitation.
En conclusion, « le modÚle enseigné est réductionniste ; il est celui de la
biomédecine, qui est à la fois la cause et l’effet de la spécialisation et de la
technicisation de la médecine hospitaliÚre »129.
Les généralistes ont trop longtemps été « mal traités » car la formation
hospitalo-universitaire ne les prépare pas d'emblée à leur pratique à venir. Alors
que la formation médicale est une formation « en alternance » (université-
hÃŽpital), étant entendu que c’est au contact du malade que l’on apprend la
médecine, les futurs médecins qui se destinent à une pratique en ville ne
bénéficient pas, contrairement à ceux qui choisissent l'hÃŽpital, d’une formation
pratique insuffisante auprÚs de leurs confrÚres de ville.

129François-Xavier Schweyer ; Crises et mutations de la médecine hospitaliÚre ; in « Crises des
professions de santé », Paris, Dunod, 2003.

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L’éloignement de la médecine hospitaliÚre de la médecine générale a
d’autres conséquences. La médecine générale qui, par essence, doit prendre en
compte la globalité du patient, était devenue une médecine de non spécialiste,
donc de second rang, jusqu’à la réforme récente130 qui fait d’elle une spécialité
au même titre que les autres.
La loi du 23 décembre 1982 a voulu supprimer le concours de l’internat, en
application d’une directive européenne du 16 juin 1976 obligeant à un concours
national et anonyme unique pour la formation des spécialistes, ce qui avait pour
objectif de revaloriser la médecine générale. Mais une recherche récente131
montre que les facultés ont en fait transformé le concours de l’internat désormais
interdit en classement continu sélectif qui conduit les « meilleurs » étudiants à
s’exclure de la formation de médecine générale et à choisir les formations qui
rapportent des « points ». Cependant, c’est seulement en 2004 qu’a eu lieu le
premier internat national classant.
Ainsi, la formation médicale a tendu depuis 1958 à devenir un catalogue de
techniques : les médecins hospitaliers sont les seuls concepteurs, organisateurs et
enseignants de la médecine pour l’ensemble de la profession. Ayant le monopole
de la formation des médecins, ce sont - fait unique à l’université - des médecins
qui enseignent des matiÚres comme les sciences humaines en premiÚre année de
médecine.
Fait étonnant, le personnel qui concourt en pratique à l’enseignement est
mal identifié. D’une part, les hospitalo-universitaires se partagent entre leurs
trois missions selon des modalités variables et difficiles à appréhender ; d’autre
part, des personnels n’ayant pas un statut d’enseignant (simple praticien
hospitalier par exemple) apportent un concours qui n’est pas mesuré132.
Les études médicales favorisent l’acquisition théorique de connaissances à
travers les cours magistraux, tandis que l’enseignement pratique, délégué aux
chefs de service hospitaliers, est négligé ou inadapté. En matiÚre de chirurgie, et
notamment de « petite chirurgie » (appendicectomies, amygdalectomies
), alors
que la pratique et l’application concrÚte des innovations technologiques
(notamment la cœlioscopie) se déroulent essentiellement dans le secteur privé
(60% de la chirurgie), la pratique est enseignée dans des services de chirurgie des
hÃŽpitaux publics qui n’ont pas ou plus la même expérience qu’auparavant. La
Fédération hospitaliÚre privée (FHP) revendique d’ailleurs une participation du
secteur privé, lucratif ou non lucratif, à la formation pratique des internes en

130L’article 60 du Titre 1er de la loi du 17 janvier 2002, dite de modernisation sociale, a modifié les
conditions d’accÚs au troisiÚme cycle des études de médecine. Un examen national classant
organisé à la fin du second cycle est venu se substituer au concours de l’internat. La médecine
générale est désormais considérée comme une spécialité.
131AC Hardy Dubernet, M Arliaud, et al ; La réforme de l'internat de médecine de 1982 et ses effets
sur les choix professionnels des médecins ; rapport de recherche, programme
INSERM/CNRS/Mire 98.
132Evaluation des conventions constitutives des centres hospitaliers et universitaires, IGAS/IGAENR,
juillet 2004

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chirurgie pour les domaines dans lesquels ce secteur possÚde une forte légitimité
tirée de la pratique courante.
Par ailleurs, tant la formation initiale que la formation continue doivent
prendre en compte les notions de communication et de délivrance de
l’information, qui sont, depuis la loi du 4 mars 2002, inscrites dans la
problématique des droits des malades. Au-delà, c’est bien sur l’ensemble des
droits des malades qu’une formation devra être réalisée dÚs les premiÚres années
de formation des futurs médecins. Cette formation fait partie intégrante du
processus d’une future démarche qualité.
En conclusion, une enquête récente indique que les praticiens français, qui
ont la durée d’études la plus longue d’Europe, s’estiment pour moitié mal
formés133.
1.4. La population médicale entre quotas et pénurie
La gestion de la démographie médicale passe principalement par un
numerus clausus mis en place en 1971 à l’entrée en deuxiÚme année du 1er cycle.
Il avait pour objectif de réduire les dépenses en médecine de ville, en partant du
principe que tout médecin installé générait des dépenses en prescription
remboursable pour l’assurance maladie, et qu’il fallait donc restreindre l’accÚs à
la profession pour réduire les dépenses. Cette absence de réflexion sur les
besoins de santé et la demande de soins est en partie responsable des difficultés
actuelles liées à la pénurie médicale, et n’a réglé en rien le déficit récurrent de
l’assurance maladie.
De plus, cette méthode de gestion quantitative ne rÚgle pas la question de la
non-attractivité de certaines spécialités (chirurgie, anesthésie, pédiatrie,
ophtalmologie), notamment en tenant compte de la plus grande pénibilité de
certaines d’entre elles dans les rémunérations proposées lors de leur exercice.
L’attractivité d’une spécialité ne se décrÚte pas, mais elle nécessite une véritable
politique incitative avec une approche territoriale. Mais il faudrait pour cela que
les deux ministÚres concernés de l’Education nationale et de la Santé disposent
d’outils conjoints de prospective et d’instruments de pilotage adaptés, ainsi que
des moyens humains qu’ils n’ont pas. En fait, faute d’outils adéquats, l’analyse
des effectifs annuels d’étudiants en médecine, odontologie et pharmacie reste
sommaire. « Au bout du compte, le systÚme de formation produit - pour un coût
plus élevé que pour les autres formations - des spécialistes dont on n’a pas
forcément besoin, qui s’installent dans des régions où ils ne sont pas forcément
nécessaires, alors qu’il ne produit pas d’autres spécialistes ou des généralistes
dont on a absolument besoin, pour s’installer là où ils seraient
indispensables. »134

133X. Gaullier et al ; Etat providence - Argument pour une réforme : M.J. Imbault-Huart,
L'hÎpital : réforme ou régression ? ; Gallimard, coll. Le débat, Paris 1996.
134Evaluation des conventions constitutives des centres hospitaliers et universitaires, IGAS/IGAENR,
juillet 2004.

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De surcroît, le numerus clausus a d’autres effets pervers. D’abord, les
quotas fixés dans certaines spécialités sont parfois trop faibles, ce qui oblige les
hÃŽpitaux publics à recruter dans l’urgence, puis à titulariser, des médecins
étrangers dont le diplÃŽme n’est pas reconnu car en provenance de pays hors
Communauté européenne, et de qualité variable selon les pays.
Ensuite, les internes se plaignent de « boucher les trous » des services
hospitaliers, de façon excessive, au détriment de la formation universitaire qui
devient de plus en plus exigeante, car de plus en plus technique et complexe135.
Compte tenu de la durée des études médicales, une modification des quotas
n’a d’effet que plusieurs années aprÚs la prise de décision. La prévision d’une
future pénurie de médecins a entraîné une augmentation du numerus clausus qui
est passé de 3 200 en 1992, à 5 600 en 2004, soit une augmentation de 75% en
douze ans. Les numerus clausus en pharmacie, odontologie et pour les
sages-femmes ont également été augmentés. Il est surprenant de constater que
cette brutale augmentation intervient aprÚs une réduction drastique et constante
dudit numerus clausus les années précédentes, alors que les projections
pouvaient être faites de la même maniÚre, et que les hypothÚses démographiques
de la population française n’ont pas fondamentalement varié.
Ainsi, le rapport du doyen Yvon Berland136 annonçait en 2002 une rapide
pénurie médicale, notamment en ophtalmologie, radiologie ou dermatologie,
spécialités qui vont perdre d’ici à 2015 jusqu’à 60 % de leurs effectifs, alors que
le rapport de M. Jean Choussat137 concluait en 1997 à un excédent global de
100 000 médecins dans notre pays !
La DREES prévoit138, pour 2020, 158 433 médecins, contre 196 336 en
2002 (- 19 %), la diminution commençant dÚs 2005 aprÚs trois années de
stabilisation. Parmi ceux-ci, le nombre de spécialistes passerait de 99 435 à
72 846 (- 27 %).
L’observatoire national des professions de santé recommandait, en
novembre 2004, une augmentation progressive du numerus clausus à 7 000 et de
le porter à 6 300 dÚs 2005, pour assurer un retour à l’équilibre en 2025.
La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie crée ou renforce des
dispositifs qui pourront aider à une gestion plus efficiente des questions de
démographie médicale : création d’un comité de la démographie médicale
(art 47), possibilité donnée au dispositif conventionnel avec les professionnels en
ville d’apporter des aides à l’installation (art 49), rÃŽle conjoint donné aux ARH
et aux URCAM (art 67) quant à la répartition territoriale des professionnels de
santé libéraux.

135 Pierre Loulergue, Président de l'intersyndicat national des internes des hÎpitaux ; Quel avenir pour
la médecine hospitaliÚre ? ; Et demain ?, septembre-octobre 2004.
136 Rapport de la mission « Démographie des professions de santé », présenté au Ministre de la Santé,
de la famille et des personnes handicapées, novembre 2002.
137 Rapport d’ensemble sur la démographie médicale, IGF/IGAS, 1997.
138 DREES, Etudes et résultats n° 161, mars 2002, La démographie médicale à l’horizon 2020.

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Si ces dispositions ne permettent pas une meilleure organisation de l’offre
de soins, la question de la liberté absolue du lieu d’installation se posera.
Il est également intéressant de souligner que si 51 % des spécialistes
travaillaient à l’hÃŽpital en 1980, ils n’étaient plus que 37 % en 2000, avec des
situations de relatif sureffectif dans le secteur libéral et de pénurie dans le secteur
hospitalier, notamment en cardiologie, radiologie et psychiatrie. Dans ce secteur,
8 % des postes étaient vacants en 1998. Certaines spécialités, comme
l’hématologie, la stomatologie, la neurologie, l’oncologie et la médecine de
rééducation et de réadaptation fonctionnelle, sont d’ores et déjà menacées,
compte tenu du faible nombre d’internes dans ces spécialités en cours de
formation (diplÃŽmes d’études spécialisées, DES) et des évolutions
démographiques des praticiens. Ces données montrent clairement les limites
d’une approche exclusivement quantitative de la profession médicale.
Il faut mettre à profit cette période de « pénurie » pour ouvrir une réflexion
sur les limites des champs professionnels, et revoir les compétences propres à
chaque métier.
1.5. Les raisons de la « pénurie » de médecins
Les causes générales de la « pénurie » annoncée sont bien connues :
régulation par l’offre, aspiration à des modes d’exercice différents, (notamment
travail à temps partiel), mauvaise anticipation des besoins géographiques ou par
spécialités, valorisation insuffisante de certaines activités.
On constate une féminisation des professions médicales139. En 2025, selon
les projections effectuées en 2004, les femmes représenteraient 52 % des
médecins en activité. Or, actuellement, l’activité des femmes est égale à 70 % de
celle des hommes sur une vie professionnelle, contre 60 % en 1989. Si ce
rattrapage se poursuivait à ce rythme, hommes et femmes pourraient avoir la
même activité moyenne en 2025140.
La situation est trÚs contrastée selon les spécialités, en fonction de leur
pénibilité, de leur exigence de disponibilité, et des risques spécifiques de mise en
cause de la responsabilité civile ou pénale.
Mais cette pénurie tient aussi à la rigidité des conditions d’exercice de la
médecine hospitaliÚre. Dans les pays anglo-saxons, les étudiants choisissent
l’hÃŽpital dans lequel ils veulent exercer. En revanche, en France comme dans
d’autres pays européens, les médecins, sont d’abord inscrits sur une liste
d’aptitude dÚs lors qu’ils ont réussi le concours de praticien hospitalier, puis ils
sont choisis par leurs pairs membres de la commission médicale d’établissement,
sur un site donné, ce qui est un facteur limitant pour leur future mobilité, donc
pour un véritable parcours professionnel, et un facteur favorable au népotisme.
Selon l’expression souvent citée : « Concours national, recrutement local ».

139 37 % des médecins aujourd’hui en activité sont des femmes, et 59 % des étudiants en médecine,
ministÚre de l’Emploi et de la protection sociale, DRESS, répertoire ADELI.
140 Rapport Yvon Berland ; Commission démographie médicale ; avril 2005.

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Pour des raisons similaires, cette pénurie se fait cruellement sentir dans les
hÎpitaux qui ne sont pas des CHU. En effet, les spécialistes hésitent à se porter
candidats dans des hÎpitaux de proximité ou de taille moyenne, où ils risquent
d’être le seul représentant isolé de leur spécialité, sans possibilité de partage
d’expériences avec des confrÚres, et où les perspectives de mobilité
professionnelle sont faibles. Il existe néanmoins depuis 1999141 la possibilité de
nommer un praticien sur plusieurs établissements.
2. La formation initiale et continue des personnels paramédicaux
Au nombre de quatorze, les professions paramédicales représentent à elles
seules 68,20 % du total des professions de santé, c’est dire l’importance de la
qualité de leur formation tant initiale que continue. Leur nombre total142, en
2002, était de 885 288 personnes (aides-soignantes, audioprothésistes, auxiliaires
de puériculture, diététiciens, ergothérapeutes, infirmiÚres, manipulateurs
d’électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes, opticiens-lunetiers,
orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, préparateurs en pharmacie,
psychomotriciens, techniciens d’analyses biomédicales), dont 48 % exerçaient à
l’hÃŽpital.
2.1. Une formation initiale alliant pratique et théorie
Lors de leur formation, comme pour les étudiants en médecine, l’hÃŽpital
public est un lieu privilégié pour les terrains de stage, permettant l’acquisition de
compétences indispensables à leur exercice de professionnel de santé. Les études
comprennent donc un temps important, souvent supérieur à 50 %, de mises en
situation professionnelle sous forme de stages pratiques. Ceux-ci sont ainsi
sources pour l’hÃŽpital d’une main-d’œuvre nouvelle chaque année pour les
établissements, et à bon marché, nécessitant un tutorat d’autant plus difficile à
mettre en œuvre qu’il existe un contexte de pénurie de personnel soignant et de
travail à flux tendu, au niveau tant des cadres que des professionnels de terrain,
et que la fonction de tutorat est encore peu reconnue, donc encore moins
formalisée et enseignée.
A la différence de la formation des professionnels de santé (notamment
médecins, pharmaciens, sages-femmes) structurée à l’identique dans les
vingt-sept facultés de médecine françaises, la formation initiale des professions
paramédicales est trÚs hétérogÚne et dispersée sur tout le territoire français. En
effet, elle peut être dispensée par des structures, de statut juridique public ou
privé143, dont l’agrément dépend du ministÚre de la Santé (par les Directions

141 Décret 99-563 du 6 juillet 1999.
142 Source Adeli 2003. Ces données ne comprennent pas les préparateurs en pharmacie, ainsi que les
cadres ne travaillant pas dans les établissements publics de santé (EPS). Il faut donc estimer le
nombre total de paramédicaux à environ 900 000 au total, dont 395 930 travaillant en EPS (source
FHF/Drees 2004).
143 Avec, parfois, pour conséquence des difficultés de financement de leurs études par des personnes
aux faibles revenus ou ne disposant pas du statut social adéquat (par exemple, femmes avec
enfants souhaitant reprendre une activité mais en chÎmage non indemnisé).

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link to page 98 88
régionales de l’action sanitaire et sociale) ou du ministÚre de l’Education
nationale, ces centres de formation pouvant être de petite ou de grande taille,
situés ou non dans un centre hospitalier, proposer une rentrée scolaire en
septembre-octobre et/ou en février144. La formation dispensée dans le centre de
formation peut ne concerner qu’une seule profession ou au contraire plusieurs,
avoir une durée variant de quelques mois (aides-soignantes, auxiliaires de
puériculture) à 37,5 mois (infirmiÚres) ou trois ans étalés sur quatre
(orthophonistes), être suivie ou non par des formations de spécialité (infirmiÚres
puéricultrices, de bloc opératoire, anesthésistes). Le diplÎme obtenu est lui aussi
hétérogÚne : diplÎme professionnel (aide-soignante, auxiliaire de puériculture),
diplÃŽme d’État (audioprothésistes, ergothérapeutes, infirmiÚres, manipulateurs
d’électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues,
psychomotriciens, techniciens d’analyses biomédicales), diplÃŽme de technicien
supérieur (manipulateurs d’électroradiologie médicale), certificat en capacité
(orthophonistes, orthoptistes), brevet de technicien supérieur
(opticiens-lunetiers), brevet professionnel (préparateur en pharmacie), DiplÎme
d’études supérieures techniques (DEST) pour les diététiciens (Annexes n° 12 et
13).
Pour les formations correspondant au DiplÃŽme d’Etat (DE) et au DiplÃŽme
professionnel (DP), il s’agit d’enseignements dispensés en écoles
professionnelles (type instituts de formation dépendant du ministÚre de la Santé)
et non par l’université, si bien que les élÚves n’ont pas tous le statut étudiant ni
les avantages sociaux qui lui sont liés (allocations pour frais d’études, accÚs aux
œuvres sociales universitaires, notamment en matiÚre de logement). Certes, les
Étudiants en soins infirmiers (ESI) ont obtenu ce statut en 2002, mais ce n’est
pas encore le cas pour toutes les autres professions, notamment pour les élÚves
en écoles de statut privé.
L’accÚs à ces formations initiales et spécialisées, ainsi qu’à celle de cadre
de santé et de cadre de santé sage-femme, est soumis à la réussite à un concours
d’entrée. Pour les infirmiÚres, afin de pallier la pénurie de personnel, le nombre
d’étudiants à l’entrée des Instituts de formation en soins infirmiers a été porté de
18 000 à 30 000 en septembre 2002. Cependant les instituts de formation en
soins infirmiers ne sont pas totalement remplis à l’entrée dans la formation, avec
un déficit d’environ 6 % en 1Úre année. À la sortie, seuls quatre étudiants sur 5
terminent le cursus avec succÚs, si bien que l’on peut estimer le nombre total
d’infirmiers en cours de formation à un chiffre plus proche de 76 500 que de
90 000.

144 Ainsi 20% des élÚves infirmiers commencent leurs études en février, comme 30 % des auxiliaires
de puériculture, 70 % des aides-soignants et l’ensemble des puéricultrices. Les sessions
diplÃŽmantes se situant à la fin de leur cursus et non celle de l’année scolaire (en juin), 80 % des
étudiants en soins infirmiers passent leurs épreuves de fin d’études en novembre-décembre,
comme 80 % des puéricultrices, presque 100 % des infirmiers anesthésistes et 60 % des auxiliaires
de puériculture (source : Schreiber Amandine. La formation aux professions de santé en 2002 et
2003. DREES septembre 2004 ; 69 : 6).

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89
2.2. L’accÚs aux fonctions d’encadrement et la formation continue
Qu’ils se destinent à l’exercice hospitalier ou à l’enseignement, les
paramédicaux désireux de devenir cadres doivent avoir une formation de cadre
de santé, devenue commune à tous les paramédicaux depuis la réforme de 1995
(arrêté du 18 août 1995 modifié par l’arrêté du 14 août 2002) ; d’une durée de
dix mois (42 semaines), permettant ainsi de donner une culture commune à des
professionnels provenant de filiÚres et d’horizons différents, dÚs lors que les
Instituts de formation des cadres de santé (IFCS) sont ouverts aux étudiants des
trois filiÚres, ce qui n’est pas partout le cas. Le nombre de cadres de santé en
établissements publics de santé était de 27 466 en 2002 (source Adeli) ; celui des
cadres formateurs est estimé à environ 6000 tous centres de formation
confondus.
Cette formation commune a permis, dans un second temps, de créer une
véritable filiÚre d’évolution professionnelle pour les cadres rééducateurs et
médico-techniques, qui, jusque là, ne pouvaient pas progresser plus loin que le
grade de cadre supérieur (ex-surveillant chef) : un décret en date du 19 avril 2002
a créé le corps des directeurs de soins (et non plus soins infirmiers) de la fonction
publique hospitaliÚre, dont le recrutement se fait par concours
externe/interne/national sur épreuves ouvert aux trois filiÚres : infirmiÚre, de
rééducation (audioprothésiste, ergothérapeute, masseur-kinésithérapeute,
psychomotricien, orthoptiste, pédicure - podologue) et médico-technique. Les
directeurs des soins peuvent être chargés dans les EPS de :
- la coordination générale des activités de soins (signifiant donc
qu’aujourd’hui un paramédical issu d’une filiÚre non infirmiÚre, donc
en nombre minoritaire, peut diriger les activités des infirmiers ; cette
disposition, qui correspond à un véritable changement culturel, n’est
pas encore bien acceptée partout) ;
- la direction du service de soins infirmiers ;
- la direction des activités de rééducation ;
- la direction d’un institut de formation préparant aux professions
paramédicales ;
- la direction d’un institut de formation des cadres de santé.
La formation continue proprement dite est, dans le secteur de la santé
comme ailleurs, une fonction essentielle dans l’accompagnement des personnels
en termes d’évolution de carriÚre, de promotion sociale et de développement
professionnel et personnel. Elle est devenue peu à peu depuis la loi de 1991 un
outil stratégique au service des projets hospitaliers. Une association à gestion
paritaire, l’Association nationale de la formation hospitaliÚre (ANFH) assure la
gestion et la mutualisation des fonds versés au titre de la formation continue par
2 268 établissements publics adhérents, correspondant à 87 % des établissements
publics de santé, sociaux et médico-sociaux, soit 676 000 salariés. Elle gÚre
également les dispositifs du congé de formation professionnelle (CFP) et du

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link to page 100 90
bilan de compétences pour l'ensemble des établissements. Elle comprend un
siÚge national à Paris, composé de différents services, et 25 délégations
régionales. De même, il existe un organisme paritaire collecteur des fonds pour
les établissements du secteur privé à but lucratif, la FORMAHP. Aujourd’hui, un
des problÚmes majeurs en termes de formation continue, pourtant indispensable
dans le dispositif d’amélioration de la qualité lié à l’accréditation-certification
des établissements, est la non-disponibilité des personnels liés à la pénurie
relative dans les services qui ont pourtant le plus besoin d’accompagner leurs
personnels dans le développement de leurs compétences.
Concernant les médecins, le nouveau décret n° 2005-346 du 14 avril 2005
stipule que l’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement
des connaissances fait désormais partie intégrante de la formation médicale
continue.
2.3. Les réformes en cours : la Validation des acquis de l’expérience
(VAE) et l’« universitarisation » de la formation paramédicale
L’absence de passerelles aujourd’hui entre les formations de professionnels
de santé est un des facteurs qui contribue à rendre ces professions peu attractives.
Aux Etats-Unis par exemple, une aide-soignante peut devenir infirmiÚre, et une
infirmiÚre peut devenir médecin, grâce à une formation diplÎmante associée à la
valorisation des compétences acquises par l’exercice professionnel, appelée en
France « validation des acquis de l’expérience (VAE) ». Cette perspective a en
effet été ouverte récemment aux Français par les dispositions de la loi de
modernisation sociale du 17 janvier 2002 dans tous les secteurs d’activité, donc
notamment pour la santé. La VAE commence à être partiellement reconnue en
France, mais les blocages administratifs sont encore importants. Sur ce dernier
point, la direction de l’hospitalisation et des soins et la Direction de la sécurité
sociale (DSS) ne la reconnaissent que comme formation, mais pas comme
qualification. La premiÚre VAE à se mettre en place dans le secteur de la santé
est celle d’aide-soignante145, qui suscite des interrogations de la part des
personnels qui ne comprennent pas pourquoi l’acquisition du diplÃŽme par un
cursus scolaire ne serait pas imposée à tous. Par ailleurs, la VAE étant comprise
comme un dispositif lié à la formation continue (« tout au long de la vie »), les
écoles agréées pour la formation au DiplÃŽme professionnel d’aide-soignante
(DPAS) ne peuvent pas aujourd’hui dispenser le module de formation
«
incompressible
» de 70 heures, indispensable aux candidats pour la
présentation de leur dossier, ce qui est un paradoxe.

145 Arrêté du 25 janvier 2005

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link to page 101 91
Afin de préparer cette réforme majeure dans ses conséquences, qui
substitue à l’enseignement en écoles l’acquisition de compétences sur le terrain,
un travail de recensement des différents métiers exercés à l’hÃŽpital a été engagé
en 2003, aboutissant au répertoire des métiers publié par le ministÚre de la Santé
en novembre 2004146, qui a pour objet la description de 180 métiers hospitaliers
(en dehors de la profession médicale). Ce répertoire a été conçu dans le cadre de
la modernisation de la fonction publique impulsée par Michel Rocard en 1989
pour passer d’une « gestion exclusivement statutaire à une gestion plus centrée
sur les métiers et les compétences ». Outil de Gestion prévisionnelle des emplois
et des compétences (GPEC), ce répertoire n’a toutefois pas vocation à être un
« référentiel métier » au sens de référentiel des activités et des compétences
utilisé dans les démarches de VAE. Purement descriptif, il en est cependant un
préalable et s’intÚgre dans l’approche plus globale impulsée depuis 2003 par le
ministÚre à la suite des rapports du doyen Yvon Berland, d’abord sur la
démographie de professions de santé, puis sur les transferts de compétences entre
la profession médicale et certaines professions paramédicales (infirmiÚres,
diététiciennes, manipulateurs radio
). Ces transferts sont nécessaires tant pour
pallier la pénurie médicale que pour répondre aux évolutions indispensables des
métiers liées au progrÚs technologique d’une part et à l’augmentation des
pathologies chroniques d’autre part (diabÚte, hypertension, insuffisance
cardiaque
). Impliquant un transfert de responsabilités, qui a été enfin rendu
possible par un décret de juin 2004, une dizaine d’expérimentations sont
aujourd’hui en cours, dont les résultats sont attendus à la fin du premier semestre
2005.
C’est à cette question principale de l’hétérogénéité et du cloisonnement de
la formation des professions paramédicales, non seulement entre elles, mais aussi
avec les autres professionnels de santé (c’est-à-dire la profession médicale pour
les paramédicaux, les infirmiÚres pour les aides-soignantes, et les infirmiÚres
puéricultrices pour les auxiliaires de puériculture), que répondra la réforme de
l’enseignement supérieur par le systÚme LMD (licence - master - doctorat),
c’est-à-dire « l’universitarisation » de la formation initiale, seule susceptible de
permettre de véritables cursus professionnels depuis le baccalauréat jusqu’au
diplÃŽme d’études approfondies. Cette réforme, qui ne concerne pas seulement les
professions de santé, est issue de la Déclaration de la Sorbonne signée le 25 mai
1998 à Paris entre les ministres de l’Éducation de la France, de l’Italie, de
l’Allemagne et de l’Espagne, visant à harmoniser l’architecture du systÚme
européen d’enseignement supérieur. Elle a été le point de départ d’une nouvelle
approche européenne qui a abouti le 19 juin 1999 à la signature des accords de
Bologne par trente ministres européens de l’Éducation, mettant en place
notamment un systÚme de « crédits » valorisant les acquis des étudiants, à la
place des modules, aussi anciennement appelés unités de valeur. Pour les

146 ministÚre de la Santé et de la protection sociale. Répertoire des métiers de la fonction publique
hospitaliÚre. Editions ENSP 2004.

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link to page 102 92
paramédicaux aujourd’hui, les discussions portent sur le type de licence obtenu
aprÚs la formation telle qu’organisée aujourd’hui (licence professionnelle ou
universitaire), seule la licence universitaire donnant accÚs à la poursuite d’un
cursus orienté recherche, vers le doctorat.
Il est effectivement complexe de faire correspondre ces deux types
d’enseignement, puisque l’enseignement universitaire est défini en semestres
avec des semaines de vingt heures de cours (soit six semestres requis pour la
licence, dix pour le master), alors que la formation des professionnels de santé
requiert l’acquisition de compétences qui ne s’obtiennent qu’auprÚs des malades
dans les services hospitaliers, donc un nombre conséquent d’heures de pratique
professionnelle.
Les Comités d’entente sur la formation des paramédicaux dont la durée
d’études est de trois ans ou plus (Cefiec, Cemk, Cefi-psy...) demandent une
équivalence de la formation initiale correspondant à quatre ans d’études, soit huit
semestres, avec une licence de type « universitaire ». Les spécialisations
infirmiÚres correspondraient donc au master sur deux ans, avec une premiÚre
année de clinique infirmiÚre et une seconde année d’infirmiÚre clinicienne
spécialisée (bloc opératoire - Ibode -, anesthésiste - Iade -, puéricultrice,
psychiatrique) à l’image des «
infirmiÚres praticiennes
» américaines,
canadiennes et belges.
Enfin, la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et
responsabilités locales a prévu la décentralisation aux régions de la formation des
professions paramédicales. Les hÃŽpitaux s’interrogent notamment sur les
modalités de transferts de financement entre la sécurité sociale et les régions via
l’Etat. La DHOS a diligenté auprÚs des hÃŽpitaux, au cours de l’été 2003, une
enquête d’évaluation des dépenses de fonctionnement de leurs écoles portant sur
l’année 2002. Outre le fait que la référence à l’année 2002 semble lointaine, les
délais trÚs courts laissés aux établissements pour remplir le questionnaire, ajoutés
au fait qu’ils ne disposaient pas de budget annexe pour leurs écoles, ont
certainement conduit les hÎpitaux à une sous-estimation de leurs dépenses. De
plus, la loi du 13 août 2004 est susceptible de poser des difficultés
d’interprétation concernant les promotions professionnelles. Celles-ci dispensées
dans les instituts et écoles rattachés à des établissements hospitaliers aboutissent
à l’obtention de diplÃŽmes qui ne peuvent actuellement pas s’acquérir en
formation continue. En ce sens les promotions professionnelles ont toujours été
considérées par les établissements hospitaliers comme des formations initiales et
doivent donc relever du champ du transfert de responsabilités aux régions. Mais
telle ne semble pas être l’interprétation faite par celles-ci. En effet, il apparaît
que les régions ne considÚrent pas d’emblée les promotions professionnelles
comme de la formation initiale147.

147 Voir lettre FHF, au directeur de la DHOS du 8 février 2005.

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link to page 103 link to page 103 93
C - LA RECHERCHE
Depuis 1945, les financements de l’État en matiÚre de recherche ont
privilégié trois programmes nationaux : le nucléaire civil et militaire, l’espace et
les transports. La biologie hérite ainsi d’un lourd passé de parent pauvre de la
recherche publique. Aujourd’hui encore, lorsque le gouvernement annonce
consacrer 0,9 % du PIB à la recherche publique, les trois priorités nationales en
question en représentent prÚs du tiers148.
La recherche est un continuum, fait d’allers et retours permanents entre la
connaissance fondamentale et l’étude clinique, jusqu’au lit du malade. C’est
pourquoi la recherche biomédicale dans son ensemble fait partie des trois
missions des CHU, avec les soins et l’enseignement.
Traditionnellement, on distingue deux grands types de recherche :
- la recherche fondamentale, effectuée dans les unités des
établissements publics à caractÚre scientifique et technologique
(EPST)149 associés aux CHU ou dans des laboratoires universitaires,
pas forcément situés dans l’enceinte de l’hÃŽpital ;
- la recherche clinique, c’est-à-dire la recherche médicale appliquée
aux soins, menée dans les services hospitaliers, notamment jusqu’à
l’application sur l’être humain.
Parfois méconnue mais néanmoins capitale, une activité de recherche
importante existe également entre ces deux grands types de recherches et qui
permet le passage de l’une à l’autre : la recherche physiopathologique qui utilise
le matériel pathologique humain et animal.
Ces deux derniers types de recherche s’exercent à l’hÃŽpital et emploient
des médecins, dans leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche,
ainsi que des ingénieurs et des techniciens. Les activités de recherche nécessitent
en outre des crédits spécifiquement dédiés. D’autres types de recherche sont
également réalisés en sciences humaines (robotique, économie, psychologie
).
De façon unanime, toutes les personnes auditionnées associent la recherche
à l’honneur de l’hÃŽpital public, seul capable d’assurer la pérennité de ce
continuum qui va du microscope jusqu’au lit du malade. Mais qu’en est-il
réellement aujourd’hui ?

148 Pierre Tambourin, Les Echos, 12 janvier 2004.
149 Les EPST sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative créées
par décret aprÚs consultation du Conseil supérieur de la recherche et de la technologie. Leur objet
principal n’est ni industriel ni commercial. Leur mission est de concourir au développement et au
progrÚs de la recherche dans tous les domaines de la connaissance, à la valorisation des résultats de
la recherche, à la diffusion des connaissances scientifiques, à la formation à la recherche par la
recherche.

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link to page 104 link to page 104 link to page 104 94
1. La recherche clinique et l’hÃŽpital
La recherche dans l’enceinte de l’hÃŽpital a connu trois phases successives.
Dans un premier temps, grâce à la dynamique créée par la réforme Debré
de 1958, la recherche s’est fortement développée autour de grands noms comme
les Professeurs Hamburger et Dausset, dernier médecin français à avoir obtenu le
Prix Nobel de médecine en 1980150.
Dans un deuxiÚme temps, de la fin des années 1970 au début des années
1990, la recherche clinique s’est peu à peu effacée. Il est fort probable que le
début de la maîtrise des dépenses hospitaliÚres a d’abord touché la recherche,
dans la mesure où, en cas d’arbitrage budgétaire, un directeur d’hÃŽpital
privilégiera d’abord les soins, puis l’enseignement, indispensable pour l’exercice
des soins, et en dernier lieu la recherche. D’autant plus que peu de directeurs de
CHU ont la culture « recherche », cette derniÚre étant trÚs peu enseignée à
l’Ecole nationale de la santé publique (ENSP).
Au début des années 1990, l’INSERM et le CNRS ont développé dans les
hÃŽpitaux un important réseau d’unités qui, faute de financements hospitaliers,
ont vécu sur des financements en provenance de ces deux EPST, dédiés à une
recherche plus fondamentale. Ces unités sont devenues des lieux de conception
de nouveaux outils, notamment dans les domaines biologique et statistique. « Au
regard de ces résultats obtenus par la recherche fondamentale, la capacité de la
recherche clinique à puiser parmi les nouveaux outils en vue de favoriser le
développement de nouvelles méthodes diagnostiques et thérapeutiques, sources
du progrÚs médical, paraissait insuffisante. »151
A partir des années 90, l’INSERM réinvestit pleinement le champ de la
recherche clinique, dont l’organisme s’était éloigné durant les vingt derniÚres
années, et entraîne avec lui le ministÚre de la Santé. Les liens de l’INSERM avec
le monde de l’hÃŽpital se traduisent par un chiffre éclairant : 88% des unités
INSERM sont hébergées à titre gratuit dans les structures et sur les campus des
Centres hospitaliers universitaires. Trois outils vont être successivement créés
afin de permettre le développement de la recherche clinique à l’hÃŽpital : les
Centres d'investigation clinique (CIC), le Programme hospitalier de recherche
clinique (PHRC) et les Délégations à la recherche clinique (DRC).
Tout d’abord, dans le cadre de la loi du 20 décembre 1988152, modifiée par
la loi du 23 janvier 1990, l’INSERM et un certain nombre d'établissements
publics de soins ont conclu une convention portant création d'un Centre
d'investigation clinique (CIC).

150 AprÚs que des médecins français l’ont obtenu en 1907, 1912, 1913, 1928 et enfin en 1965 avec
François Jacob, André Lwoff et Jacques Monod. A titre de comparaison, l’Allemagne l’a obtenu
cinq fois depuis cette date.
151 ministÚre de la Santé (page : http://sante.gouv.fr/htm/dossiers/phrc2005/somphrc.htm)
152 Loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des
recherches biomédicales dite « Loi Huriet ».

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link to page 105 95
Ces structures sont entiÚrement dédiées à l'organisation, la coordination et
la réalisation d'essais cliniques afin d’améliorer la connaissance des maladies,
leurs traitements et leur prévention. Les CIC réalisent des recherches portant sur
l'homme sain ou malade, avec ou sans bénéfice direct. Les conventions portant
création d'un Centre d'investigation clinique prévoient en général qu'un Centre
d’investigation clinique est « une unité géographique située au sein d'un
établissement hospitalier qui rassemble une surface suffisante, des lits
d'investigation, un local de conditionnement et de stockage des prélÚvements, des
piÚces de travail et des locaux techniques dans une disposition adaptée aux
contraintes particuliÚres d'une activité de recherche clinique ». Il en existe
aujourd’hui vingt-un, dont huit au sein de l’AP-HP.
Ensuite, partant du constat que la recherche clinique ne pouvait se réaliser
que dans les hÎpitaux, le PHRC a été créé en 1992. Ses objectifs sont notamment
de dynamiser la recherche clinique hospitaliÚre en vue de promouvoir le progrÚs
médical, de participer à l’amélioration de la qualité des soins par l’évaluation de
nouvelles méthodes diagnostiques et thérapeutiques et, enfin, de valider
scientifiquement les nouvelles connaissances médicales en vue d’un repérage des
innovations thérapeutiques et de la mise en œuvre de stratégies de diffusion dans
le systÚme de santé.
Depuis 1993, chaque année, par voie de circulaire, le ministÚre en charge
de la Santé lance un appel à projets de recherche permettant aux équipes
hospitaliÚres de déposer des dossiers en vue d’obtenir leur financement dans le
cadre de l’enveloppe annuelle disponible. A partir de 1994, l’affichage de
thématiques spécifiques a permis un pilotage national en fonction des priorités de
santé publique et en tenant compte d’appels à projets spécifiques relevant
d’autres organismes publics153, tout en laissant une part de liberté aux
investigateurs pour le choix d’autres thÚmes. La création du PHRC a constitué
une avancée majeure dans le développement de la recherche clinique à l’hÃŽpital.
Sur la période allant de 1993 à 1998, plus de cent cinquante millions d’euros ont
été consacrés au PHRC, permettant de financer effectivement une recherche
centrée autour du malade.
Enfin, en complément de ce dispositif, des délégations à la recherche
clinique (DRC) ont été créées au sein des établissements de santé hospitalo-
universitaires à l’initiative de leur directeur général, sur incitation des pouvoirs
publics. Elles ont, de par leur composition tripartite, ainsi permis de créer une
cohérence régionale de la recherche en termes de proximité géographique autour
de chaque centre hospitalo-universitaire. Elles ont de par leur composition
tripartite (direction des équipes médicales et soignantes et université), renforcé
les collaborations hÎpital/université. Elles associent en leur sein des
représentants des hÎpitaux généraux, des centres hospitaliers spécialisés, des
centres anti-cancéreux et des organismes de recherche.

153 Agence nationale de recherche sur le Sida (ANRS), Mission interministérielle de lutte contre la
drogue et la toxicomanie (MILDT), INSERM.

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96
La constitution de ces DRC au nombre de vingt-sept a largement contribué
au développement de la promotion de projets de recherche par les CHU.
Incontestablement, l’impulsion donnée au début des années 1990 a porté
ses fruits. Cependant, la recherche clinique a du mal à exister et à se faire
reconnaître dans l’hÃŽpital, les budgets des soins et de la recherche étant trop liés.
Ainsi, la nomenclature des professions de l’hÃŽpital ne comporte aucun des
métiers indispensables au fonctionnement des laboratoires de recherche :
personnel de maintenance, ingénieurs, techniciens
 Leur fonctionnement
dépend donc des postes accordés par les EPST ou l’Université, ce qui limite
forcément leur développement. De même, combien d’Attachés de recherche
clinique (ARC) font véritablement de la recherche, accaparés qu’ils sont par les
consultations imposées par des chefs de service surchargés.
La répartition individuelle des trois missions de soins, d’enseignement et
de recherche des praticiens hospitaliers n’est pas clairement définie. Certains
praticiens hospitaliers qui se destinent plus particuliÚrement à une carriÚre
universitaire cherchent de façon volontariste à publier, ce qui est exigé d’eux par
le Conseil national des universités (CNU) pour avancer dans la carriÚre.
D’autres, notamment les plus jeunes, ou les praticiens hospitaliers
d’établissements non universitaires, auront le plus souvent un exercice
uniquement tourné vers les soins aux malades. Sans remettre en cause l’exercice
d’une triple mission par les praticiens hospitaliers, il serait toutefois opportun de
faciliter une modulation individuelle entre ces différentes missions au cours de la
vie professionnelle de chaque médecin.
Par ailleurs, bien que les CIC constituent une interface entre les médecins
cliniciens et les chercheurs fondamentalistes, il n’existe pas à proprement parler
de cadre pour la recherche physiopathologique, avant le passage à l’homme,
pourtant si essentielle. A titre d’exemple, les prélÚvements de tissus humains à
des fins de recherche ne sont pas financés sur une ligne budgétaire hospitaliÚre.
Il conviendrait également de signaler l’important retard de la France en
matiÚre de recherche paramédicale, en raison du caractÚre non universitaire de la
formation de ces personnels. Ce retard est de toute évidence préjudiciable au
développement de ces professions.
Enfin, la recherche clinique doit être valorisée, ce qui implique une
évaluation périodique de ses activités. En l’état actuel des choses, la prise de
brevets passe trop souvent par des conflits entre les EPST, les DRC hospitaliÚres
et les universités, ce qui pénalise notre pays dans la compétition internationale et
représente une perte en termes d’emploi. Le domaine des brevets est une
illustration parfaite du constat établi par les Conférences des doyens, des
directeurs et des présidents de CME de CHU, et rendu public le 15 décembre
2004 : « La recherche biomédicale française est pénalisée par l’interférence
d’un grand nombre d’acteurs, source de stériles concurrences institutionnelles et
de querelles de territoire qui ont favorisé les corporatismes et le
conservatisme ».

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link to page 107 97
Au total, des motifs d’inquiétude existent, comme si la dynamique des
années 1990 commençait à s’essouffler. Les chiffres communiqués par l’Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) fin 2004 font
ainsi apparaître une diminution inquiétante de 25% du nombre de nouveaux
essais entrepris depuis six ans dans notre pays, ce qui n’est pas sans rapport avec
la chute de la recherche biologique française au 8Úme rang mondial.
Le monde de la recherche médicale n’a pas encore intégré totalement sa
dimension hospitaliÚre, pourtant indispensable à la recherche clinique, donc à la
recherche en général. Deux exemples renforcent ce constat. Tout d’abord, il n’est
pas anodin de noter que le collectif « Sauvons la recherche » créé en 2003 n’a
pas abordé la question de la recherche à l’hÃŽpital. De même à aucun endroit, le
rapport des Etats généraux de la recherche de novembre 2004 ne cite les mots
« hÎpital, hospitalier, hospitaliÚre ».
Ensuite, la composition du conseil d’administration de l’INSERM
témoigne de la prépondérance de la recherche fondamentale par rapport à
l’hÃŽpital, alors que cet EPST est sous la double tutelle des ministÚres de la
Recherche et de la Santé.
2. Le poids de premiÚre importance des CHU dans l’enseignement et la
recherche
L’enseignement et la recherche vont de pair. Ils se concentrent de fait sur
un petit nombre de CHU. Un récent rapport de l’IGAS154 distingue trois groupes
de CHU.
Un premier groupe est constitué de huit CHU, indiscutables pÎles
d’excellence en enseignement et en recherche. Il comprend cinq universités
franciliennes (Paris V, VI, VII, XI et XII) et huit universités de province (Lyon,
Marseille, Lille, Bordeaux, Toulouse, Strasbourg, Montpellier, Nîmes). Ce
groupe concentre 60 % des effectifs en personnel hospitalo-universitaire titulaire.
Un second groupe comprend six CHU intermédiaires qui constituent des
« pÎles actifs » (Clermont-Ferrand, Grenoble, Nancy, Nantes, Nice, Rennes).
Un troisiÚme groupe est composé de treize CHU dont l’université est
polyvalente et le potentiel de recherche « en émergence » (Amiens, Angers,
Antilles-Guyane, Besançon, Brest, Caen, Dijon, Limoges, Poitiers, Reims,
Rouen, Saint-Etienne, Tours).
Un certain nombre des personnalités auditionnées estiment qu’il y a trop de
CHU en France, et qu’il serait souhaitable de favoriser de nouvelles
coopérations, voire des regroupements. Car la notion de taille critique, souvent
utilisée à tort, trouve toute sa justification dans la nécessaire articulation des trois
missions de soins, d’enseignement et de recherche.
PrÚs de la moitié des 72 000 articles français publiés dans le domaine de la
biologie et de la recherche médicale pour la période 1998-2000 sont issus du

154 Evaluation des conventions constitutives des centres hospitaliers et universitaires, op. cit.

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périmÚtre hospitalo-universitaire155. Pour reprendre les termes utilisés dans la
conférence de presse du 15 décembre 2004 par les représentants des CHU : « La
recherche est un révélateur du dynamisme scientifique des CHU et de leur
capacité d’innovation appliquée aux soins et aux technologies diagnostiques et
thérapeutiques ».
Encadré 2 : Poids des CHRU dans l'hospitalisation française
Les CHRU représentent le tiers de l’hospitalisation française156
Établissements publics administratifs, les 31 CHRU (29 CHU et 2 CHR) rassemblent plus de 200 sites hospitaliers
dans lesquels on dénombre prÚs de 3000 services ou départements d’une capacité de 87 000 lits et de prÚs de
10 000 places.
Soins : Avec, en 2003, 3 millions de passages aux urgences, 2,5 millions d’entrées, 2,1 millions séjours de moins de
24 heures, prÚs de 15 millions de consultations et 144 000 naissances, les CHRU assurent 35% de l’activité des
hÎpitaux publics français.
Enseignement : En coopération avec les 44 facultés de médecine et les 16 facultés d’odontologie, les CHRU
assurent la formation médicale de 34 700 étudiants. Quant à leurs 276 écoles spécialisées, elles préparent
25 674 élÚves aux métiers de soignants, de cadres de santé, de techniciens de laboratoires et de cadres de santé.
Recherche : Les CHRU se sont dotés de structures de gestion et d’expertise dédiées à la recherche hospitaliÚre :
29 Directions ou Délégations à la recherche clinique (DRC), 31 Centres d’investigation clinique (CIC) et 11 Unités
de recherche clinique (URC ou Centres de recherche clinique)

Innovation : En 2002, les CHRU ont déposé 42 nouveaux brevets. Ils se sont portés promoteurs de prÚs d’un
millier de protocoles, pour un engagement financier de 60,6 millions d’euros157.
Effectifs : Les CHRU emploient 34 % des effectifs médicaux et non-médicaux des établissements publics de santé :
270 000 personnels équivalents temps plein (dont 39 628 praticiens : 27 969 médecins et 11 659 internes ce qui
représente prÚs de 20 % de l’ensemble des médecins exerçant en France). Les CHRU figurent parmi les plus gros
employeurs de la ville voire du département ou même de la région.
Financement : Les CHRU reçoivent environ un tiers du budget de fonctionnement hospitalier, soit 18,3 milliards
d’euros en 2003.
III - LES CONTRAINTES DANS L’EXERCICE DES MISSIONS
A - LES CONTRAINTES INTERNES
1. La gouvernance actuelle de l’hÃŽpital, un pouvoir éclaté
Le mode actuel d’organisation de l’hÃŽpital découle d’une conception
classique du service public, de type pyramidal. Il vise à faire appliquer la
politique de l’Etat en matiÚre de santé. L’hÃŽpital est géré par un directeur nommé
par le ministre de la Santé. A titre d’exemple, la dénomination des fonctions
faisait plus appel à un vocabulaire hiérarchique de type militaire (surveillants158,
chefs, agents de premiÚre ou de deuxiÚme classe) qu’à des termes issus de la
gestion des organisations. Par exemple, il n’existe pas de logisticien 159 dans
l’hÃŽpital.

155 Source : étude commandée en 2003 par les CHU et l’INSERM auprÚs de l’Observatoire des
sciences et techniques (O.S.T.) sur la production scientifique des sites hospitalo-universitaires.
156 Conférence de presse des CHRU le 15 décembre 2004.
157 Enquête nationale Légibio 2 - Fédération hospitaliÚre de France - 2003
158 Depuis la réforme des cadres de santé de 1995 toutefois, les termes de surveillant et surveillant-
chef ont été remplacés par cadre et cadre supérieur, auxquels s’ajoutent la profession exercée,
exemple : cadre infirmier et cadre supérieur infirmier.
159 Le logisticien est la personne qui doit s’assurer que les ressources matérielles sont présentes dans
chaque service

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Depuis la loi de 1941, le pouvoir du directeur est constamment renforcé au
détriment du conseil d’administration. Néanmoins, les processus de décision sont
multiples, complexes et peuvent de ce fait être à l’origine de
dysfonctionnements.
En effet, il existe aujourd’hui trois circuits de décision
: conseil
d’administration, directeur, médecins.
La décision politique revient en théorie au conseil d’administration, qui
définit la politique générale de l’établissement et dispose d’attributions
énumérées de maniÚre limitative par l’article L. 6143-1 du Code de la santé
publique. De plus, le financement du projet d’établissement doit être contenu
dans l’enveloppe régionale de l’ONDAM et être compatible avec les objectifs du
SROS. En outre, même s’il doit servir de base au Contrat d’objectif et de moyens
(COM), celui-ci est négocié, le plus souvent en amont, entre le directeur de
l’ARH et le directeur de l’hÃŽpital. Le premier, qui alloue les moyens financiers,
est nommé en Conseil des ministres ; le second n’est pas responsable devant le
conseil d’administration, mais devant le ministre de la Santé, qui l’a nommé. Il
est pour sa part « noté » par le directeur de la DDASS, sous l’autorité du préfet,
alors même qu’il doit répondre de son action auprÚs de l’ARH, notamment en ce
qui concerne la mise en œuvre des contrats d’objectifs et de moyens.
En outre, pour les CHU, les présidents d’universités signent avec le
ministÚre de l’Éducation nationale un contrat quadriennal relatif à
l’enseignement universitaire, sans que celui-ci et le directeur ne soient associés à
la signature de ces contrats.160
Cette situation a fait dire à plusieurs des personnes auditionnées que le
conseil d’administration n’était qu’une « chambre d’enregistrement161 ».
Par ailleurs, les conseils d’administration des hÃŽpitaux publics sont
présidés depuis plus de deux siÚcles par le maire de la commune ou le président
du Conseil général, s’il s’agit d’établissements psychiatriques. De ce fait,
certaines des décisions du conseil d’administration de l’hÃŽpital peuvent être
influencées par leurs éventuelles répercussions sur l’économie locale, notamment
en matiÚre d’emplois, ou de choix d’investissements. La décision stratégique
prise par le conseil d’administration est ainsi de fait sous la double contrainte de
la politique de l’Etat déclinée localement par un contrat établi entre deux de ses
représentants, et de la politique des collectivités locales environnantes, tant en
matiÚre sanitaire que médico-sociale ou tout simplement économique.
La décision organisationnelle revient, elle aussi en théorie, au directeur.
Celui-ci assure certes la gestion et la conduite générale de l’établissement, mais
son action est soumise à une triple contrainte.
PremiÚrement, il n’intervient pas dans l’organisation des soins médicaux et
paramédicaux, domaine réservé des médecins et des soignants. Les médecins

160 Jean-Marie Clément ; Réflexions pour l'hÎpital ; Les études hospitaliÚres, 2004.
161 Voir aussi le rapport de séminaire « Les politiques de santé », ENA, juillet 2003.

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link to page 110 link to page 110 link to page 110 100
élisent en leur sein le président de la CME, qui est l’interlocuteur privilégié du
directeur de l’hÃŽpital. La CME n’exerce pas sur ses confrÚres de responsabilités
hiérarchiques, puisque c’est le ministre de la Santé qui nomme également les
médecins chefs de service. Le président de la CME éprouve souvent des
difficultés à faire émerger une position commune parmi les membres nombreux
qui composent cette instance et reproduisent les clivages existant à l’intérieur de
l’établissement. Le taux élevé de non reconduction du mandat des présidents de
CME traduit la fragilité de cette « instance de dialogue ».
DeuxiÚmement, le directeur de l’hÃŽpital n’est parfois qu’une simple
courroie de transmission de décisions ministérielles, prises quelquefois sans
concertation avec les responsables hospitaliers162, alors qu’elles ont une
incidence forte en matiÚre de gestion, notamment de ressources humaines.
TroisiÚmement, le directeur d’hÃŽpital est soumis à de nombreux
contre-pouvoirs. Comme tout ordonnateur de dépense publique depuis 1822, le
directeur d’hÃŽpital relÚve, pour les paiements, d’un fonctionnaire appartenant au
ministÚre des Finances, dénommé comptable du Trésor, même si la loi de 1991 a
introduit un début de souplesse. En revanche, depuis cette même loi, le directeur
de l’hÃŽpital ne peut affecter du personnel dans les services de soins sans un avis
conforme du directeur des soins infirmiers163 qu’il a lui-même engagé. Ainsi, fait
rarissime, cela se traduit par une inversion de la hiérarchie dans laquelle un
subordonné peut interdire une décision à son supérieur hiérarchique. Par ailleurs,
le fonctionnement de l’hÃŽpital public est soumis à celui de vingt et une instances
différentes (CA, CME, CE, CHSCT, CLIN, etc.).
La décision technique appartient aux médecins, en application du code de
déontologie selon lequel chaque médecin doit être autonome dans sa décision
thérapeutique (article R.4127-69 du Code de la santé publique). Les chefs de
service ont un pouvoir étendu aux horaires du personnel164. Cependant, depuis
plusieurs années, leur pouvoir hiérarchique a diminué compte tenu de
l’apparition d’une « double commande » avec la création d’une direction des
soins infirmiers afin de satisfaire la revendication d’un encadrement propre aux
fonctions rééducative et soignante. En pratique, l’autorité du chef de service sur
les cadres infirmiers est faible. Les chefs de service sont de plus responsables de
la gestion hÃŽteliÚre des lits de leurs services. Afin de ne pas mettre l’hÃŽpital en
déficit, les directeurs peuvent toutefois imposer des fermetures temporaires de
lits en cas d’insuffisance de crédits.
Mais la future organisation en pÃŽles permettra de mutualiser les moyens en
lits et en personnel.

162 Par exemple, l’application des 35 heures de nuit payées 39 heures en novembre 1991.
163 Auparavant dénommé « Infirmier général », le directeur des soins infirmiers est formé à l’ENSP.
164 Décision du Conseil d’Etat de 1995, qui a annulé la sanction d’un directeur envers le personnel
d’un service de soins psychiatriques parce que ces agents se sont conformés aux décisions du chef
de service qui ne tenaient pas compte des horaires fixés par l’administration de l’hÃŽpital.

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Face à un tel enchevêtrement de pouvoirs, il est difficile de répondre aux
deux questions suivantes : qui est le responsable du bon fonctionnement d’un
établissement public de santé dans son ensemble ? Qui est comptable de ses
résultats ?
L’interventionnisme croissant de l’Etat dans le fonctionnement de l’hÃŽpital
public, ajouté à un mode de financement fondé sur l’attribution d’une dotation
globale ont nui au développement d’une véritable culture de gestion à l’hÃŽpital
public. Cette situation limite les marges de manœuvre des directeurs d’hÃŽpital et
l’empêche de jouer pleinement son rÃŽle de gestionnaire et de manager, réduisant
ainsi sa fonction à celle de directeur administratif. De plus, une gestion trop
« administrative » ne favorise pas la culture du résultat, ni l’évaluation des
pratiques, car elle privilégie la bonne exécution des rÚgles édictées comme
critÚre de réussite. De par l’existence de trois filiÚres distinctes, tant au niveau de
l’accÚs à la profession que du déroulement des carriÚres, il existe trois mondes
séparés dans l’hÃŽpital : le médical, l’infirmier et l’administratif.
A titre de comparaison, dans les établissements privés (établissements
PSPH), le directeur est nommé par le Conseil d’administration et il est révocable
ad nutum ; de plus, le président de la CME, élu par ses pairs comme dans le
secteur public, est placé sous l’autorité hiérarchique du directeur général : « Cela
change tout » selon un directeur d’établissement PSPH rencontré, mais ne
signifie pas pour autant un assujettissement total de la politique médicale de
l’établissement à une logique gestionnaire, la CME étant un réel contre-pouvoir.
Le directeur a ainsi la possibilité d’exercer pleinement ses qualités de
gestionnaire, et doit clairement en répondre devant le Conseil d’administration.
2. Les conditions d’exercice de la prise en charge et la continuité des
soins
2.1. L’hÃŽpital français traite du soin du patient et non de la santé de la
population
Vu de l’étranger165, l’hÃŽpital public français est plus un lieu de « cure » au
sens anglo-saxon du terme (faire des soins curatifs, faisant appel aux
thérapeutiques), qu’un lieu dédié à la santé dans sa globalité, comme l’indique le
mot « care » qui signifie « prendre soin », promouvoir la santé, donc à la fois
faire de la prévention et permettre l’accÚs aux soins palliatifs, en un mot prendre
en charge globalement la personne malade en intégrant ses composantes
bio-psychosocio-culturelles et spirituelles. L’hÃŽpital public d’aujourd’hui
poursuit la logique du colloque singulier médecin-patient166 et s’adresse à un
individu plus qu’à une population. Il n’a donc pas développé d’outils utiles à

165 Entretien du rapporteur avec le Docteur Charles Boelen, consultant international en systÚme et
personnels de santé et ancien coordonnateur du programme de l'OMS des ressources humaines
pour la santé, au Conseil économique et social, le 14 décembre 2004.
166 Le colloque singulier désigne la rencontre indispensable entre un professionnel et un patient,
rencontre qui permet au premier de trouver une réponse au besoin du second.

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l’épidémiologie, c’est-à-dire à l’étude des besoins de santé de la population dont
il est le lieu de recours sanitaire. L’hÃŽpital public en France n’a pas développé
les outils qui lui permettaient de disposer d’un état de santé de la population qu’il
soigne. Par voie de conséquence, les politiques de prévention sont difficiles à
mettre en place. Par ailleurs, l’hÃŽpital étant organisé par services de spécialité, la
fonction de coordination, trÚs utile pour les polytraumatismes par exemple, mais
aussi de façon générale pour toutes les polypathologies, n’existe pas. A titre de
comparaison, dans les pays anglo-saxons, le médecin généraliste accompagne
son patient hospitalisé. Interface de l’ensemble des interlocuteurs de l’hÃŽpital, le
médecin généraliste y occupe un bureau et fait réguliÚrement la tournée de ses
malades.
2.2. Des changements structurels dans l’organisation du travail à
l’hÃŽpital public
La crise des professions de santé n’est pas récente. L’absentéisme du
personnel médical et paramédical, en augmentation tendancielle depuis 1996, a
connu un pic pour les personnels soignants en 2000, avec 20 jours d’absence
annuelle par agent. Le nombre total de jours de conflits, particuliÚrement bas en
1998167 (27 203 jours), a considérablement augmenté en 1999 (144 290) et en
2000 (152 711). Les démissions, qui ont doublé depuis 1998, représentent
aujourd’hui la premiÚre cause de départ des médecins, ce qui traduit bien le
malaise de cette profession.
Plusieurs raisons peuvent expliquer ces démissions. D’une part, la
réorganisation des établissements a été plus rapide et plus efficace dans le secteur
privé, ce qui a poussé des médecins à quitter le secteur public, à la recherche de
meilleures conditions de travail et de déroulement de carriÚre. D’autre part, la
création de spécialités autour de la médecine comme l’économie de la santé, le
droit médical, a conduit des médecins à se diriger vers ces activités.
Pour parer au plus pressé, les gouvernements successifs ont répondu
favorablement, au cas par cas, aux revendications sociales catégorielles168 qui
s’exprimaient le plus vigoureusement.

167 Rapport ENA, op. cit.
168 Protocole d’accord du 13 mars 2000 relatif au statut professionnel des praticiens hospitaliers;
protocole du 14 mars 2000 relatif à la modernisation du service public hospitalier.

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link to page 113 link to page 113 link to page 113 link to page 113 link to page 113 103
Par ailleurs, la mise en œuvre des nombreux textes introduits depuis
1999169 a entraîné des coûts nouveaux pour l’hÃŽpital et l’apparition de nouvelles
catégories de personnel au sein de l’hÃŽpital affectées à des tâches périphériques à
l’activité de soins proprement dite. Dans ce contexte nouveau, les personnels
soignants ont le sentiment que la machine hospitaliÚre devenait de plus en plus
administrative et de moins en moins tournée vers le malade. « On passe trop de
temps à se former aux procédures qualité, alors qu’on devrait être au lit du
malade. » ; « Avant, notre Bible, c’était le Vidal ; aujourd’hui, c’est le recueil
des procédures »170. Dans le même temps, ce constat traduit aussi la difficulté de
faire entrer les exigences de qualité et d’efficience des soins dans la culture
hospitaliÚre.
2.3. La mise en œuvre de la réduction du temps de travail
a) Une mise en œuvre trop rapide avec des différences marquées
entre le secteur public et le secteur privé.
La mise en œuvre des 35 heures a été réalisée dans un contexte difficile, et
sur des bases différentes dans le secteur public et le secteur privé, qu’il soit
lucratif ou non, ou qu’il participe ou non au service public hospitalier. Dans le
premier cas, les salaires n’ont pas été bloqués, alors que dans le secteur privé, les
augmentations de salaire l’ont été à concurrence de 50 % de celles du public,
pendant trois ans171. En revanche, alors que les établissements PSPH172 ont pu
adapter leur organisation du temps de travail aux 35 heures, l’hÃŽpital public n’a
pas su réorganiser le travail en fonction de cette nouvelle donne fondamentale,
faute d’une véritable culture de négociation dans chaque établissement. A la
différence du secteur privé, les négociations locales ont pris pour un fait acquis
que « la compensation salariale était totale (35 heures payées 39), et que la
détermination des effectifs supplémentaires ne relevait pas de la négociation
locale, mais des autorités de tutelle »173.
Ainsi, pour l’exercice des mêmes missions de service public, les
contraintes en matiÚre d’organisation du temps de travail issues des 35 heures
sont différentes selon qu’elles sont exercées par un hÃŽpital public ou par un

169 Décret n°99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l’organisation de la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de santé ; décret n°2000-1316 du 26 décembre 2000 relatif
aux pharmacies à usage intérieur ; décret n°2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de
santé publics et privés pratiquant la réanimation ; décret n°2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux
conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé
pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue ; loi n°
2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du systÚme de santé.
170 Témoignages recueillis par le rapporteur lors de visites de différents services hospitaliers (CRRF
de Kerpape, GHPS Pitié-SalpêtriÚre
).
171 Au début février 2005, la FEHAP estime que le retard des salaires du privé par rapport au public
est d’environ 5 %, ce qui représente environ 200 millions d’euros.
172 Voir l’application des 35 heures à l’Institut mutualiste Montsouris.
173 Où en était la réduction du temps de travail dans les hÃŽpitaux publics au début de l’année 2003 ?;
DREES ; Etudes et résultats n° 302 ; Avril 2004.

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link to page 114 link to page 114 link to page 114 104
établissement PSPH : absence totale de souplesse sans contrainte financiÚre d’un
cÃŽté, souplesse avec contrainte financiÚre de l’autre.
En outre, les modalités de mise en œuvre des 35 heures, dont l’application
réalisée à un rythme trÚs rapide, ont été décidées par le ministÚre, sans
négociation préalable avec l’ensemble des partenaires.
b) Les conséquences de la réduction du temps de travail pour le
personnel soignant
Les protocoles respectifs des 27 septembre 2001 et 22 octobre 2001 ont
prévu 45 000 créations d’emplois non médicaux, dont 37 000 pour le secteur
sanitaire. La création de ces emplois non médicaux s’est échelonnée sur trois ans,
« ce qui a conduit certains négociateurs locaux à faire évoluer l’amplitude
hebdomadaire du travail, diminuant progressivement par là-même le nombre de
jour de RTT en fonction des créations d’emplois »174. Le nombre de places en
Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) a doublé afin de pourvoir les
postes ainsi créés. Toutefois, l’impact positif de cette mesure n’est intervenu
qu’à partir de 2005 en raison de la durée de formations des élÚves infirmiers. La
mise en œuvre des 35 heures a eu comme conséquence paradoxale une
augmentation de l’absentéisme de courte durée175 à la fois dans l’hÃŽpital public
et dans le secteur PSPH. Pour pallier l’absence relative d’embauches, il faut faire
plus de choses en moins de temps, et surtout réduire le temps de transmission des
consignes, pourtant crucial pour les équipes soignantes. L’intensification du
travail et le stress qui en résulte s’expliquent par plusieurs causes : « une durée
des postes de travail raccourcie et donc une charge de travail plus lourde pour
assurer le même volume de soins ou d’activité ; un absentéisme accru dû aux
journées de RTT à prendre, qui induit une intensification du travail pour ceux
qui restent ; des effectifs jugés généralement insuffisants étant donnée la charge
de travail »176.
De plus, la pyramide des âges des soignants vieillit. A titre d’exemple, la
durée de vie professionnelle des infirmiÚres s’allonge : de quatre ans en moyenne
il y a trente ans, elle est de dix à quinze ans aujourd’hui, alors que la pénibilité de
leur tâche est moins bien supportée avec l’âge. Elles ont bénéficié d’une
revalorisation statutaire significative au cours des années 1990 et l’exercice du
travail à temps partiel a été facilité. C’est pourquoi certaines infirmiÚres
choisissent maintenant de continuer à travailler, alors qu’auparavant, une fois
mariées et mÚres de famille, elles s’arrêtaient définitivement. Enfin, de plus en
plus de patients hospitalisés nécessitent une prise en charge plus lourde qu’avant,
du fait des progrÚs de la médecine. En conséquence, le stress augmente ainsi que
la démotivation des personnels qui se mettent en situation de « défense » et

174 Permanence des soins et RTT à l’hÃŽpital ; Odon Martin-MartiniÚre ; La revue de droit sanitaire et
social, Dalloz n°2 ; 2004.
175 DREES ; Série Etudes ; La RTT dans les hÎpitaux publics ; n° 35 ; p. 91 ;octobre 2003.
176 DREES ; Etudes et résultats n° 302 ; Avril 2004.

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n’entendent plus la demande du patient, se réfugiant derriÚre les soins techniques
avec moins de temps à consacrer aux soins relationnels.
La situation des personnels infirmiers est actuellement préoccupante. Les
centres hospitaliers régionaux et universitaires soulignent177 les difficultés de
recrutement sur l'ensemble du territoire national, même si des disparités existent
d’une région à l’autre. A l'Assistance Publique-HÃŽpitaux de Paris, 1 200 postes
d’infirmiÚres étaient à pourvoir au dernier trimestre 2004, sur un effectif global
de prÚs de 20 000. Pour inciter les jeunes diplÎmés, mais aussi les infirmiers
spécialisés, résidant en région ou dans certains pays européens francophones, à
faire carriÚre dans l’un de ses services, l'AP-HP a lancé une campagne de
recrutement de novembre 2004 à mai 2005.
La Mission Piquemal178 avait déjà montré que la RTT a été le révélateur
d’une crise de l’organisation et du fonctionnement interne des établissements. En
effet, l’organisation de l’hÃŽpital est caractérisée par une logique de
cloisonnement entre les métiers et les structures à l’exception notable de certains
établissements engagés dans une démarche participative à la préparation de
l’accréditation. Ces cloisonnements ont eu tendance à s’aggraver avec la mise en
œuvre de la RTT. Face à ces difficultés, des mesures d’assouplissement de la
RTT ont été adoptées à la suite des propositions de la mission nationale
d’évaluation.
c) Le personnel médical et la réduction du temps de travail
Pour le personnel médical, les 35 heures s’appliquent de la même façon,
alors que le temps médical inclut, outre le soin direct aux malades, des temps de
documentation, lecture, recherche, rédaction, préparation des heures
d’enseignement. « L’application des lois portant réduction du temps de travail
au 1er janvier 2002 a diminué la durée du travail de 9,7 % en moyenne, alors
que le taux de vacance des postes s’élevait déjà, pour les praticiens hospitaliers,
à 18
%. Les 11
000 embauches réalisées, dont 2
000 praticiens, et
l’augmentation des heures supplémentaires n’ont pas suffi à éviter la
désorganisation des équipes et la baisse de l’activité hospitaliÚre (- 2 % sur les
trois premiers trimestres de 2002). L’application du droit communautaire179, en
plafonnant le temps de travail des médecins et des internes à 48 heures par
semaine, en y intégrant les gardes et en instituant un repos de sécurité, a
renforcé cet effet déstabilisateur »180. Le problÚme est particuliÚrement crucial
pour les anesthésistes et les urgentistes.
Provoquant mécaniquement une baisse forte (souvent jusqu’à 20 %) de leur
temps de travail, la RTT du personnel médical n’a pas pu être compensée. Dans

177 Dossier de presse de la rencontre annuelle des CHRU avec la presse, mercredi 15 décembre 2004.
178 Piquemal R. ; Mission nationale d’évaluation de la mise en œuvre de la RTT dans les
établissements de santé ; 2002.
179 Directives 89/391/CE du 12 juin 1989 et 93/104/CE du 23 novembre 1993 jugées applicables aux
médecins par la Cour de Justice des Communautés européennes (arrêt SIMAP, 3 octobre 2000).
180 Rapport de séminaire « Les politiques de santé » ; p.7 ; ENA, juillet 2003

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les CHU, le recrutement de médecins étrangers (7,5 % du personnel médical en
2002) permet de pallier en partie le manque de praticiens hospitaliers français,
mais certains chefs de service sont parfois obligés d’effectuer eux-mêmes des
remplacements, au détriment de leur mission d’enseignement ou de recherche.
Dans les établissements faiblement attractifs (hÎpitaux locaux, hÎpitaux
géographiquement désavantagés), la situation est plus difficile, entraînant parfois
la fermeture de certains services. Enfin, la RTT a accentué le cloisonnement des
équipes et le repli des services sur eux-mêmes.
En résumé, les conditions de la mise en œuvre des 35 heures dans l’hÃŽpital,
plus que les 35 heures elles-mêmes, ont aggravé des dysfonctionnements qui
existaient auparavant mais pouvaient se compenser. Toutefois, si les conditions
de travail sont devenues sensiblement plus difficiles, les personnels hospitaliers
restent attachés aux 35 heures en raison notamment de leur impact positif sur les
conditions de vie.
B - LES CONTRAINTES EXTERNES
1. L’environnement sanitaire et social de l’hÃŽpital public
L’hÃŽpital public est aujourd’hui moins « replié sur lui-même » qu’hier181.
Historiquement, les relations au sein du systÚme hospitalier d’une région se sont
en effet construites sur une logique de concurrence entre les établissements
publics et privés, et sans souci de coopération inter-hospitaliÚre au sein du
secteur public.
Une tendance lourde explique en partie cette mutation qui conduit l’hÃŽpital
à davantage s’ouvrir sur l’extérieur. L’évolution de la prise en charge grâce aux
progrÚs des techniques médicales fait sortir le patient de l’hÃŽpital, ce qui se
traduit par le développement de la chirurgie ambulatoire, essentiellement dans le
secteur privé, l’externalisation de certains plateaux techniques, et la forte
diminution de la durée moyenne de séjour, divisée par trois depuis 20 ans. Le
temps passé à l’hÃŽpital public dans le cadre des soins de courte durée diminue,
certains examens sont externalisés, ce qui accroît la nécessité d’inclure ce temps
hospitalier dans un parcours global et « coordonné » de soins.
Mais des freins demeurent, qui peuvent s’expliquer notamment par la
surmédiatisation des problÚmes hospitaliers à partir de quelques exemples, et le
mouvement actuel de judiciarisation de la médecine, qu’elle soit hospitaliÚre ou
ambulatoire : « Cela pÚse sur le moral des troupes et conforte la loi du silence,
alors que l’hÃŽpital a plus que jamais besoin de transparence partagée par les
patients et les membres du personnel. »182
Au total, l’hÃŽpital public n’a pas encore développé des liens suffisants avec
les établissements de santé qui l’entourent, la médecine de ville et le secteur

181 Professeur Claudine Esper ; Propositions d'expérimentations pour l'hÎpital public ; 1994.
182 Entretien du rapporteur avec Mme Rose-Marie van Leerberghe, directrice générale de l’AP-HP, au
Conseil économique et social, le 3 décembre 2004.

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médico-social. Sur ce dernier point, le fait que les secteurs sanitaire et
médico-social relÚvent de deux dispositifs législatifs distincts ne facilite
notamment pas la prise en charge des personnes âgées, qui se situe à
l’articulation entre ces deux secteurs.
L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation
publique et privée prévoit l’ouverture des établissements de santé sur leur
environnement par la constitution de réseaux de santé. Ces réseaux doivent
assurer une continuité dans la prise en charge des patients et améliorer la qualité
des soins sur l’ensemble du territoire.
L’article L.6321-1 du Code de la santé publique définit les réseaux de
santé. Ils ont pour objet l’accÚs aux soins, la coordination et la continuité ou
l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont
spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils
assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan
de l’éducation à la santé, de la prévention du diagnostic que des soins. Ils
peuvent également participer à des actions de service public.
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
systÚme de santé ouvre les réseaux à de nombreux intervenants. Ainsi, outre les
professionnels de santé libéraux et les établissements de santé, les médecins du
travail, les centres de santé, les institutions sociales ou médico-sociales, les
organisations à vocation sanitaire ou sociale et les représentants des usagers
peuvent participer aux réseaux de santé.
Les réseaux de santé bénéficient de sources de financement multiples.
L’article L.162-43 du Code de la sécurité sociale crée, au sein de l’ONDAM, une
nouvelle enveloppe constituée par prélÚvement des différentes enveloppes déjà
existantes (OQN, Objectif délégué de dépenses (ODD)
) : la Dotation nationale
de développement de réseaux (DNDR). Le montant de la DNDR est déterminé
chaque année par arrêté du ministre de la santé. Cet arrêté fixe également pour
chaque région le montant limitatif de la dotation régionale de développement des
réseaux. L’article L.6321-1 du Code de la santé publique dispose que les réseaux
de santé peuvent aussi bénéficier de subventions de l’Etat, dans la limite des
crédits inscrits à cet effet dans la loi de finances annuelle, des collectivités
territoriales ou de l’assurance maladie. Les réseaux de santé pour bénéficier de
ces ressources doivent présenter un plan de financement comportant un budget
prévisionnel.
1.1. L’hÃŽpital public et le secteur privé lucratif
Les rapports de l’hÃŽpital public avec son environnement ont radicalement
changé il y a environ cinq ans183. Jusqu’à cette date, les hÃŽpitaux publics
regardaient d’un œil condescendant le secteur privé. Vers 1998-1999, la
Fédération hospitaliÚre de France (FHF), représentative dans le secteur public, a

183 Entretien du rapporteur avec M. Gérard Viens, professeur titulaire de la chaire d'économie et
gestion de la santé, ESSEC santé, au Conseil économique et social, le 29 novembre 2004.

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modifié les rapports de force en ouvrant des discussions avec les deux
fédérations du secteur privé lucratif de l’époque, FIEHP et UHP, aujourd’hui
réunies au sein de la FHP, partant de la prise de conscience que les soins
hospitaliers peuvent être faits par d’autres. Mais les gouvernements successifs
n’ont pas tiré les conséquences de ce constat sur le mode d’organisation de
l’hÃŽpital public. Il faut pourtant modifier les contours de l’hÃŽpital public afin de
l’adapter à cette nouvelle donne. Mais cela demande d’introduire de la souplesse
dans l’organisation de l’hÃŽpital public.
L’exemple de la chirurgie ambulatoire est éclairant. Le « taux de change »
imposé à l’hÃŽpital public pour créer et développer l’hospitalisation à la journée a
été peu motivant. Il fallait en effet fermer deux lits184 pour créer une place en
ambulatoire, avec un plafond de 365 opérations par an par poste. De plus, le
mode de financement par budget global n’incite pas les hÃŽpitaux à développer ce
mode de prise en charge. La tarification à l’activité des soins de courte durée
comme des soins ambulatoires, qui est en cours de mise en place, devrait
permettre l’allocation des moyens en fonction de l’activité réelle et créer enfin
les conditions favorables au développement des soins ambulatoires dans l’hÃŽpital
public. Car pour l’instant, force est de constater que « l’hÃŽpital public a raté le
virage de l’ambulatoire », et que le secteur privé fait mieux fonctionner cette
activité, car il est organisé de façon plus efficace, dans une « logique client », et
connaît mieux ses coûts analytiques du fait de son mode de tarification, ce qui lui
permet notamment de piloter le développement d’activités nouvelles185.
1.2. Les préoccupations locales et l’aménagement du territoire
Pour ce qui concerne les hÎpitaux de proximité et les hÎpitaux locaux, les
associations de patients résidant en zone rurale186 ont fait part de leur inquiétude
face à leurs éventuelles fermetures. Ce n’est pas tant l’hÃŽpital dans sa dimension
de plateau technique de pointe qui est recherchée par les patients que ses
dimensions d’accueil et de proximité, indispensables dans le tissu rural.
L’hÃŽpital local assume de plus en plus difficilement ses missions traditionnelles
vis-à-vis des personnes fragiles : accueil des personnes âgées, information des
jeunes, notamment en matiÚre de contraception et plus largement de sexualité.
Selon le Collectif Interassociatif sur la santé, il faut réinventer l’accueil de
proximité et les soins de prévention : on a survalorisé les CHU à tort.
La région Nord-Pas-de-Calais constitue un bon exemple du poids des
traditions et des politiques locales dans la structuration de l’offre hospitaliÚre.
Cette région compte 3 400 lits, répartis sur quatre hÎpitaux, distants les uns des

184 TrÚs exactement, 2,15 lits : dans les régions considérées comme surdotées en lits, un établissement
avait le droit d’ouvrir une place de chirurgie ambulatoire à condition de fermer 2,15 lits. Cette
rÚgle à l’effet non-incitatif a été abandonnée récemment.
185 Enquête de la CNAMTS ; Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire ; Septembre
2003.
186 Entretien du rapporteur avec le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), au Conseil
économique et social, le 21 janvier 2005.

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autres de 25 kilomÚtres au maximum : Arras avec 1 200 lits, Lens avec 800 lits,
Douai avec 700 lits et Béthune avec 700 lits. Un regroupement des structures
hospitaliÚres s’avÚre difficile car il se heurte à des résistances politiques locales.
De la même façon, un ancien directeur du CHU de Montpellier fait part de ses
réserves par rapport à la notion de territoires de santé187 : « On ne peut
contraindre les patients d’AlÚs à aller à Nîmes alors qu’ils se rendent
spontanément à Montpellier ». Il est vrai que les patients choisissent de se rendre
dans tel établissement selon l’idée qu’ils se font de la qualité des soins dispensés.
Ces situations de blocage aboutissent à des aberrations. Par exemple, il y a
aujourd’hui trop de centres de greffes de reins (42) pour 3 000 interventions par
an. Il en va de même pour la chirurgie cardiaque.
Certes, un vaste mouvement de restructuration de l’offre de soins a été
engagé depuis plus de dix ans. Il s’est traduit par la baisse de 13% du nombre de
lits entre 1992 et 2000, et par une réduction du nombre de lits autorisés, le taux
moyen de lits passant de 5,1 lits pour 1 000 habitants en 1994 à 4,4 en 2002188.
Le risque de l’évolution des restructurations, si elle n’est pas assortie d’un cahier
des charges, est qu’elle fasse apparaître des secteurs géographiques entiers où
seules les cliniques avec médecins du secteur 2 seront présentes dans les
disciplines de la médecine-chirurgie-obstétrique.
La réduction des inégalités de l’offre de soins a bien été amorcée mais
beaucoup reste à faire. Certes, l’écart entre les régions les mieux dotées en lits et
celles les moins bien dotées a baissé de 35 % depuis 1990 « Mais plusieurs
régions souffrent toujours d’un équipement insuffisant (Pays de la Loire,
Poitou-Charentes, Haute-Normandie et Centre), alors que d’autres présentent
des excédents importants. En soins de suite et de réadaptation, on observait par
exemple, en 2002, une surcapacité de 40 % en région PACA et en Corse, et un
déficit de 10 % en Ile-de-France. »189. Le redéploiement de l’offre hospitaliÚre
apparaît ainsi trÚs incomplet.
2. Le poids croissant des contraintes administratives et réglementaires
2.1. La multiplication des lois et rÚglements
Le fonctionnement administratif hyper-centralisé de l’hÃŽpital public se
traduit par une inflation de textes divers et parfois contradictoires (décrets,
circulaires, ordonnances, lettres
), qui rigidifient l’organisation et ne peuvent
que décourager toute approche gestionnaire manageriale fondée sur l’adhésion
des cadres et des personnels. De surcroît, ce mode de fonctionnement a tendance
à se généraliser au sein de l’établissement. Un grand nombre de rÚgles
d’organisation de l’hÃŽpital sont définies par la loi et non par son rÚglement
intérieur : l’hÃŽpital est ainsi régi par 43 familles de rÚglements distincts.

187 Sur les territoires de santé, voir l’annexe n° 4.
188 Annexe, loi de financement de la Sécurité sociale pour 2003.
189 Rapport de séminaire ; ENA ; op.cité p.15.

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Lorsqu’il existe, ledit rÚglement intérieur ne fait alors que reprendre des rÚgles
générales édictées par le ministÚre de la Santé, et il ne peut refléter la diversité
des réalités locales de chaque hÃŽpital. C’est ainsi que les 39 hÃŽpitaux ou groupes
hospitaliers de l’AP-HP ont tous adopté le même rÚglement intérieur !
Afin de mettre en application ces lois, décrets, circulaires et rÚglements,
l’hÃŽpital compte aujourd’hui pas moins de vingt commissions différentes.
« Imaginons que dans un hÎpital, chaque commission se réunisse deux fois par
an et émette dix propositions. Cela fait environ 200 avis dont les directeurs, déjà
submergés par les tâches administratives, sont bien souvent dans l’incapacité
d’assurer le suivi »190.
En définitive, la bonne mise en œuvre des projets dépend autant du travail
de ces diverses commissions que de la bonne entente entre trois hommes : le
président du conseil d’administration, le directeur et le président de la CME,
auxquels s’ajoute le doyen, pour les CHU.
2.2. Le rÃŽle des nouvelles agences sanitaires
DÚs le début des années 1990, le contexte institutionnel de la santé
publique a subi des modifications importantes qui se sont traduites par la
création du Réseau national de santé publique, de l'Agence française du Sang, de
l'Agence française du médicament et de l'Office de protection contre les
rayonnements ionisants (OPRI).
Cette modification du paysage institutionnel s'est accélérée en 1998 grâce à
l'adoption par le Parlement de la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au
renforcement de la veille sanitaire et du contrÎle de la sécurité sanitaire des
produits destinés à l’homme.
Cette loi, complétée par des décrets d'application en mars 1999, a créé trois
nouvelles agences, établissements publics de l’État :
- l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS) placée sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Elle
a pour mission d'assurer le contrÎle de la sécurité sanitaire des
produits de santé (médicaments, sang, greffes, dispositifs médicaux,
réactifs biologiques...). Cette agence, qui se substitue à l'Agence du
médicament, est dotée de pouvoirs de contrÎle et dispose à cet effet
d'un corps d’inspection ; dans le domaine des essais sur l’homme de
thérapeutiques innovantes, l’AFSSAPS introduit des exigences
nouvelles auxquelles doivent désormais se plier les laboratoires de
recherche hospitaliers ;
- l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) placée
sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'économie et de
l'agriculture. Cette agence, qui regroupe le Centre national d'études

190 Debrosse D., Perrin A., Vallancien G., Modernisation du statut de l’hÃŽpital public et de sa gestion
sociale, 2003.

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vétérinaires et alimentaires et l’Agence du médicament vétérinaire,
n'est pas dotée de pouvoirs de police sanitaire des aliments, qui
restent de la compétence des pouvoirs publics. Sa compétence
concerne l’évaluation des risques alimentaires considérés au sens
large et incluant, de ce fait, l’eau et l’alimentation ;
- l’Institut national de veille sanitaire placé sous la tutelle du ministre
chargé de la santé, qui se substitue au Réseau national de santé
publique, créé en 1992 sous la forme d'un Groupement d'intérêt
public.
2.3. Les rigidités dans la gestion du personnel médical
La responsabilité d’un chef de service est rarement engagée. Bien que
nommé pour cinq ans, son renouvellement est quasiment automatique et ne
repose pas sur une véritable évaluation. Un récent rapport de l’Inspection
générale des affaires sociales (IGAS) consacré à la gestion des praticiens
hospitaliers estimait ainsi à 95 % le taux de renouvellement des chefs de service.
Pour reprendre les propos d’un directeur d’hÃŽpital, « une fois que le chef de
service est nommé par le ministre, on ne peut plus rien faire ; si on veut le
licencier, il faut réunir un conseil de discipline. »
La gestion des praticiens hospitaliers (PH) est particuliÚrement lourde car
divisée entre l’administration centrale, les ARH et les préfets, par l’intermédiaire
des directions régionales de l’action sanitaire et sociale (DRASS) et des
directions départementales de l’action sanitaire et sociale (DDASS). Les DRASS
participent à l’organisation des concours en fonction des besoins de poste
identifiés et instruisent les dossiers de nomination transmis à la Direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). La DHOS gÚre, « à
travers 8 000 décisions individuelles annuelles, les recrutements et les mutations
d’environ 26 000 PH temps plein et de 5 700 PH temps partiel. Les DDASS
suivent les avancements d’échelon. Les ARH interviennent à travers les créations
et les transformations de postes. Complexe, cette organisation ne permet pas
d’assurer aux établissements la réactivité nécessaire dans leurs recrutements et
dans la gestion de leurs ressources humaines. Elle explique pour partie que le
délai de recrutement d’un praticien hospitalier atteint en moyenne dix-huit
mois »191. Il n’est pas possible de différencier les rémunérations proposées en
fonction des spécialités ou des parties du territoire en manque de médecins.
Source supplémentaire de complexité, les médecins hospitaliers ont par
ailleurs 11 statuts différents dans les CHU, alors que leurs confrÚres du privé
n’en ont qu’un seul.

191 Rapport de séminaire ENA ; op.cité p.12.

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2.4. Les rigidités du statut de la fonction publique hospitaliÚre
Dans la nomenclature des professions de santé, il existe plus de
180 métiers192, nombre qui ne cesse d’augmenter. Quelle place peut être donnée
à la souplesse, à l’adaptabilité, tant en matiÚre de gestion des ressources
humaines que de rémunérations ? A titre d’exemple, la fonction d’acheteur n’est
pas reconnue dans l’hÃŽpital public, de sorte que la fonction achat est davantage
mobilisée sur le respect des rÚgles formelles du Code des marchés publics que
sur l’efficience de la politique d’achat de l’hÃŽpital.
Concernant la gestion des ressources humaines, l’entrave majeure réside
dans la multiplicité des corps et des statuts que comprend la fonction publique
hospitaliÚre. Ce morcellement statutaire constitue un frein à la mobilité des
agents entre les différentes filiÚres professionnelles et alourdit considérablement
les coûts de gestion des ressources humaines.
L’exemple des infirmiÚres illustre les différences entre le secteur public et
le secteur privé en matiÚre de gestion des ressources humaines. L’écart nominal
entre les salaires des infirmiÚres du public et du privé s’est réduit. Souvent
même, les salaires du privé sont inférieurs selon les modalités de mise en œuvre
des 35 heures. Pourtant, même si l’hÃŽpital public offre des avantages en nature
(crÚches, primes de sabot, etc.), les infirmiÚres du secteur privé mettent en avant
un systÚme de management plus personnalisé, une chaîne de commandement
plus courte, et se sentent ainsi mieux reconnues et considérées.
Les cadres de soins sont quant à eux assimilés à des gestionnaires, alors
qu’ils souhaiteraient être toujours considérés comme des soignants.
2.5. Les procédures d’achats et d’investissement
La lourdeur du Code des marchés publics et des procédures
d’investissement entraîne un délai d’environ dix-huit mois entre une décision
d’investissement et sa réalisation. Or les normes de sécurité augmentent,
entraînant inévitablement une évolution vers des plateaux techniques de plus en
plus médicalisés et coûteux : la lourdeur des procédures d’investissements
viennent en outre majorer leurs coûts. Les délais de réalisation peuvent
également rendre obsolÚte le choix d’un équipement dans un contexte de rapide
évolution technologique.
Les établissements hospitaliers publics relÚvent du contrÎle financier et
juridictionnel des chambres régionales des comptes, par délégation de la Cour
des Comptes. En revanche, les ARH sont soumises au contrÃŽle financier et
juridictionnel de la Cour des Comptes elle-même. Cette dichotomie peut être mal
comprise et mal ressentie par les hÃŽpitaux publics.

192 Cf . Répertoire des métiers de la fonction publique hospitaliÚre. ministÚre de la santé / Editions
ENSP, novembre 2004.

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113
En conclusion, il existe une distorsion fondamentale entre le rythme des
progrÚs médicaux et le blocage des réallocations de moyens nécessaires dans
l’hÃŽpital public, du fait des rigidités qui lui sont spécifiques. Dans une vie
d’homme né à la fin du XXiÚme siÚcle, deux ou trois révolutions technologiques
vont changer son métier, et l’entreprise publique ou privée saura en général
s’adapter. L’hÃŽpital public, qui n’est toutefois pas assimilable à une entreprise
compte tenu de la spécificité de ses missions, sera entravé dans son évolution par
la rigidité de ses structures.
La crise de l’hÃŽpital public est aussi une crise de la gouvernance,
révélatrice d’une difficulté de positionnement de l’hÃŽpital par rapport à ses
autorités de tutelle. Alors que l’hÃŽpital public se doit d’être un lieu de proximité
autour du patient, l’empilement de contraintes nombreuses et diverses donnent le
sentiment aux personnels hospitaliers que les évolutions importantes sont
décidées à l’extérieur de l’hÃŽpital et qu’elles contribuent à rigidifier son
organisation interne.

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CHAPITRE III
LES PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DE
L’HÔPITAL PUBLIC
S’interroger sur l’avenir de l’hÃŽpital public oblige nécessairement à se
placer dans une perspective longue, afin de tenter de dégager les tendances
lourdes qui vont façonner l’hÃŽpital public de demain (I). L’examen attentif des
réformes engagées dans le cadre du plan HÎpital 2007, visant notamment à
rénover l’organisation et le fonctionnement de l’hÃŽpital, doit nous permettre de
mesurer la portée de ces réformes mais aussi leurs éventuelles limites : la
thérapeutique appliquée aujourd’hui va t-elle soigner tous les maux dont souffre
l’hÃŽpital ? (II). La derniÚre partie ouvre de nouvelles pistes de réflexion sur
l’évolution de l’hÃŽpital public (III).
I - LES TENDANCES LOURDES QUI CONDITIONNENT L’AVENIR
DE L’HÔPITAL PUBLIC
Dans un environnement de plus en plus complexe, six tendances lourdes se
dégagent, qui vont peser sur l’hÃŽpital public en ce début de XXIÚme siÚcle :
économie des moyens et transparence des coûts dans le cadre d’une politique de
régulation des dépenses de santé, adaptation de l’offre de soins au vieillissement
démographique, accélération du progrÚs médical, amélioration de la qualité des
soins grâce à l’évaluation des traitements et des pratiques médicales,
renforcement des droits des usagers et du pilotage régional.
A - LA POLITIQUE DE REGULATION DES DEPENSES DE SANTE
L’assurance maladie est confrontée à des difficultés profondes qui touchent
tant à la performance qu’à la régulation du systÚme de santé. Sur quarante ans,
les dépenses de santé ont progressé à un rythme annuel moyen, supérieur de
2,5 points à la croissance du PIB, passant ainsi d’un niveau de 3,5 % du PIB en
1960 à 8,8 % en 2001193, avec un ralentissement du rythme d’augmentation
durant les derniÚres années.
Même s’il convient de distinguer dépenses de santé et dépenses
d’assurance maladie, la question se pose, de façon récurrente depuis 1970, de
réguler les dépenses remboursées par l’assurance maladie.
1. La faiblesse des marges de manœuvre budgétaires
L’hÃŽpital doit développer son activité dans un cadre économique de plus en
plus contraint. AprÚs la mise en place du budget global en 1983, la création de
l’Objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) par

193 « Quarante années de dépenses de santé, une rétropolation des comptes de la santé de 1960 à
2001 », DREES, Etudes et résultats, n°243, juin 2003.

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l’ordonnance du 24 avril 1996 a renforcé le caractÚre limitatif des ressources
budgétaires allouées à l’hÃŽpital. Conformément à celle-ci, la loi organique du
22 juillet 1996 a instauré le vote annuel, par le Parlement, de la Loi de
financement de la Sécurité sociale (LFSS), qui inclut la détermination de
l’ONDAM et sa répartition, par le gouvernement, entre les grandes catégories de
dépenses : hÎpitaux, soins de ville, secteur médico-social et réseaux de soins. La
LFSS pour 2005 a créé une enveloppe commune pour les établissements publics
et les cliniques privées, dénommée Objectifs de dépenses de médecine, chirurgie,
obstétrique (ODMCO). Le projet de loi organique relatif à la loi de financement
de la sécurité sociale, en cours de discussion au Parlement, modifie les rÚgles de
détermination de l’ONDAM et renforce les pouvoirs du Parlement ainsi que son
information. La portée du vote sur l’ONDAM est renforcée puisque la loi de
financement de la sécurité sociale en fixera désormais les sous-objectifs, qui
seront au minimum de cinq. Dans les annexes à la loi de financement, un cadrage
de l’ONDAM pour les quatre années à venir sera également voté assorti d’une
démarche « objectifs-résultats » au travers de programmes de qualité et
d’efficience.
Pour les établissements de santé, l’ONDAM est ensuite réparti entre les
régions. Une part de l’enveloppe régionale finance les projets contenus dans les
contrats d’objectifs et de moyens (COM). Ces COM ne concernent en effet
qu’une faible partie des budgets hospitaliers, le financement principal provenant
de l’attribution d’une dotation globale194 qui est modulée à la marge en fonction
du résultat du PMSI. Pour les soins de ville, les caisses de Sécurité sociale
négocient avec les professionnels de santé, dans le cadre d'annexes aux
conventions, la répartition d’une enveloppe qui inclut aussi les honoraires des
praticiens libéraux exerçant dans les établissements de santé.
Depuis 1998, l’ONDAM a été systématiquement dépassé, même lorsqu’il a
été fortement revalorisé comme en 2003, ainsi que le montre le tableau
ci-dessous :
Tableau 7 : Evolution de l'ONDAM
1998
1999
2000
2001
2002
2003
ONDAM voté
+ 2,4%
+ 1,0%
+ 2,9%
+ 2,6%
+ 4,0%
+ 5,3%
exécution
+ 4,0%
+ 2,6%
+ 5,6%
+ 5,6%
+ 7,2%
+ 6,4%
écart
+ 1,6%
+ 1,6%
+ 2,7%
+ 3,0%
+ 3,2%
+ 1,1%
Source : Assemblée nationale et Sénat, PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale
2004)
Au sein de l’ONDAM, les dépenses hospitaliÚres ont progressé de 3,7 % en
2000, de 4,8 % en 2001, de 5,6 % en 2002 et de 5,7 % en 2003.

194 Versée mensuellement par les caisses d’assurance maladie.

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link to page 127 link to page 127 link to page 127 link to page 127 link to page 127 117
A plusieurs reprises, la Cour des Comptes a dénoncé la perte de crédibilité
de l'ONDAM : « La sous-évaluation rémanente de l'objectif, son dépassement
répété, la fragilisation de la plupart des modes de régulation risquent, s'ils se
prolongeaient, de mettre en cause la notion même d'objectif » 195. Dans son
rapport sur l'exécution de la LFSS 2003, elle souligne ainsi que « le déficit actuel
de l'assurance maladie ne résulte pas essentiellement du fléchissement des
recettes (...), mais de l'accélération des dépenses, tenant à un ensemble de
décisions publiques et aux dysfonctionnements plus profonds de la
régulation (...) ; au-delà de mesures immédiates d'ajustement, des progrÚs dans
la régulation, tant de court terme que de long terme, sont indispensables ».
Certes, il est toujours possible de mettre en cause la légitimité des
politiques de régulation des dépenses de santé au motif, notamment, que la
consommation de soins est portée par le progrÚs technique et fait l’objet d’une
demande croissante. Toutefois, il s’agit moins d’un problÚme de plafonnement
des dépenses de santé que de la recherche de la meilleure efficacité face aux
contraintes d’un financement public196.
D’autant que de nombreux facteurs continueront d’exercer une pression à
la hausse sur les dépenses de santé, tels que le progrÚs médical197, la sécurité
sanitaire et surtout le vieillissement démographique. Même si l’espérance de vie
sans incapacité augmente, il existe néanmoins un lien étroit entre le
vieillissement démographique et la progression des dépenses de santé198. Enfin,
environ 70 % des dépenses de l’hÃŽpital sont constituées par les rémunérations
des personnels, qui font l’objet de revalorisations statutaires périodiques que
l’hÃŽpital a dû en partie autofinancer car « les protocoles revalorisant les
carriÚres des personnels médicaux et non médicaux, décidés souvent au coup
par coup par la tutelle, n’ont pas toujours été compensés complÚtement par les
dotations allouées par les agences régionales de l’hospitalisation »199.
2. La recherche du meilleur rapport coût-efficacité
S’il peut sembler vain de vouloir plafonner les dépenses de santé, en
revanche il apparaît de plus en plus indispensable de rechercher en permanence
le meilleur rapport entre le coût et l’efficacité des soins et prestations de santé,
sans réduire leur qualité ni accroître les inégalités. Les personnels hospitaliers
devront donc de plus en plus accepter de modifier leurs pratiques, à la recherche
des solutions les plus efficaces au moindre coût, dans le respect des principes
éthiques d’égalité et d’accÚs aux soins pour tous.

195Rapport d'exécution de la LFSS 2001.
196Philippe ULMANN, Est-il possible (souhaitable) de maîtriser les dépenses de santé ?, in La
régulation des dépenses de santé, Revue d’économie financiÚre, n°76, novembre 2004.
197Alain Coulomb ; Médicalisation de l'ONDAM ; Rapport du groupe de travail de la commission des
comptes de la Sécurité sociale Mars 2003.
198Séminaire Claude Fourgeaud ; « vieillissement et dépenses de santé » ; Paris, 9 février 2005.
199Rapport d’information n° 714, Mission d’information sur l’organisation de l’hÃŽpital, Mars 2003,
p. 23.

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link to page 128 link to page 128 link to page 128 118
2.1. Les gains possibles de « productivité »
Le débat lancé par la CNAMTS autour de son plan stratégique200,
approuvé par son conseil d’administration le 30 mars 1999 et visant, tout en
améliorant la qualité, à dégager 9,45 milliards d’euros d’économies, dont
4,88 milliards dans le secteur hospitalier, a eu le mérite de lever un tabou.
Au-delà de la polémique déclenchée par la publication de ces chiffres,
force est de reconnaître aujourd’hui que l’hÃŽpital public dispose de marges de
manœuvre en termes de gains de productivité, autour de deux axes forts :
l’optimisation de l’organisation d’une part et l’amélioration des pratiques
médicales et soignantes d’autre part.
a) L’optimisation de l’organisation et de la gestion
A titre d’exemple, le fonctionnement des blocs opératoires des hÃŽpitaux est
rarement satisfaisant. Selon un rapport de 2003201, l'activité d'un bloc peut varier
du simple au double, de 98632 KC/salle/an en secteur privé sous Objectif
quantifié national (OQN) à 41249 KC/salle/an en hÎpital général en moyenne.
La sous-activité des blocs dans la plupart des hÎpitaux publics est due à de
nombreux facteurs : la « balkanisation » des services appliquée aux blocs et
conduisant à la coexistence, surtout dans les grands établissements, de blocs
nombreux mais occupés seulement environ un tiers du temps et aux mêmes
plages horaires ; un manque de coordination des personnels. Cela conduit les
auteurs du rapport précité à proposer la création de postes de coordinateur de
blocs opératoires. Ces coordinateurs, qui auraient la liberté d'action et l'autorité
sur tous les acteurs du bloc opératoire pourraient bénéficier d'un systÚme
d'intéressement pour mettre fin à un certain découragement qui touche les
chirurgiens du secteur public.
La nécessité de développer les bonnes pratiques de façon efficiente est
aussi soulignée par les premiers résultats de l’étude de la Mission nationale
d’expertise et d’audit hospitalier (MeaH)202 sur les achats des hÃŽpitaux, qui met
en évidence également des gisements d’économies. Créée par la loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2003 et installée en mai 2003, la MeaH
est chargée de construire et de diffuser des référentiels d'organisation hospitaliÚre
pour les services cliniques, médico-techniques, administratifs et logistiques. Elle
fait partie des trois missions qui, voulues par le ministre de la Santé pour mettre
en oeuvre le Plan HÎpital 2007, bénéficient au titre du décret et de l'arrêté du
24 avril 2003 d'une dotation de 13 millions d'euros. La MeaH est dotée d'un
budget de fonctionnement de 500 000 euros et de 4,5 millions d'euros pour la

200Ce plan reprenait en partie l’analyse du professeur Claude Béraud, alors médecin-conseil national
de la CNAMTS, qui en 1992 avait identifié et chiffré la part des soins inutiles, car inappropriés - le
malade n’en avait pas besoin - ou redondants car déjà pratiqués, ou encore dangereux car non-
conformes aux bonnes pratiques.
201Domergue J ; Guidicelli H ; op.cit.
202MeaH. Rapport d’étape « Les achats dans les hÃŽpitaux et les cliniques », 15 octobre 2003.

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réalisation d'audits. Au titre de 2003, il lui a été demandé de travailler sur six
thÚmes parmi lesquels figurent le temps d’attente aux urgences, l’organisation
des services de radiothérapie, l’organisation des services d’imagerie, le temps de
travail des médecins et l’organisation des services, les achats des hÃŽpitaux et
cliniques, et enfin la mise en oeuvre de la comptabilité analytique dans les
hÃŽpitaux et cliniques.
De façon plus générale, il existe de nombreuses sources de non-qualité,
listées dans le rapport de l’ANAES précédemment cité, telles les hospitalisations
injustifiées (30 % des journées d'hospitalisation seraient non pertinentes) ou
inadaptées (25 % des lits de réanimation seraient occupés sans justification
médicale sérieuse), la survenue d’évÚnements indésirables (erreurs de
prescription, de préparation ou d’administration médicamenteuse, accidents
d’exposition au sang, infections nosocomiales
), dont la correction pourra à
terme générer à la fois économies et meilleure qualité des soins.
b) L’amélioration des pratiques médicales et soignantes
Forte de son expérience issue de la premiÚre procédure d'accréditation, qui
s’était d’abord intéressée aux structures, l'ANAES203 propose depuis octobre
2004 une deuxiÚme procédure d'accréditation complétant la premiÚre,
aujourd’hui en cours d’expérimentation dans un échantillon d’établissements.
Répondant à la demande conjointe des usagers et des pouvoirs publics, cette
deuxiÚme version de l’accréditation place la qualité des pratiques médicales au
centre de sa démarche et vise à faire de la qualité un instrument essentiel de
régulation du systÚme de santé. Cette nouvelle procédure s'articule autour de
trois grands axes stratégiques : l'appréciation du service médical rendu au
patient ; le renforcement de l'évaluation de la politique et de la qualité du
management ; l'accent mis sur la gestion des risques.
Enfin, l’évolution du progrÚs médical vers le numérique,
l’émission-réception de signaux à distance, la miniaturisation, l’automatisation
de certains appareils notamment, favorisent des interventions plus légÚres et
moins invasives, par exemple la radiologie interventionnelle ou encore la
coelioscopie qui a fait diminuer de façon notable le nombre de laparotomies204.
Cette évolution ne peut pas être sans conséquences sur l’organisation des
structures hospitaliÚres. Rappelons que l’enquête publiée par la CNAMTS en
septembre 2003205 sur la chirurgie ambulatoire a montré le retard important de la
France dans ce domaine, alors que les séjours ambulatoires non seulement
coûtent moins cher à l'assurance maladie que les séjours en hospitalisation
complÚte, mais surtout ils permettent de répondre aux attentes des patients en

203 Intégrée à la Haute Autorité de santé au 1er janvier 2005.
204 Laparotomie : acte chirurgical d’ouverture par incision large de la paroi abdominale, premier
temps autrefois de nombreuses interventions, depuis les césariennes et les appendicectomies,
jusqu’aux interventions complexes sur le foie, l’intestin, le pancréas, la vésicule biliaire.
205 Citée par Cécile CourrÚges, « Les difficultés de l’assurance maladie », Regards sur l’actualité,
n°304, 2004.

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matiÚre de diversification des modes de prises en charge, de diminution de la
durée de séjour hospitalier et, enfin, de qualité de l’attention portée au patient206.
2.2. Vers une meilleure connaissance des coûts
Accroître l’efficience de l’hÃŽpital public suppose au préalable une bonne
connaissance des coûts hospitaliers. Or, la comptabilité de l’hÃŽpital est souvent
décrite comme une « boîte noire » selon l’expression employée par le président
du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, Bertrand Fragonard, lors
de son audition par la mission d’information de l’Assemblée sur la
problématique de l’assurance maladie.
Le Haut Conseil avait déjà souligné, dans son rapport du 23 janvier 2004,
la difficulté dans laquelle il se trouvait lui-même pour bien connaître et
comprendre la maniÚre dont les structures hospitaliÚres utilisent les ressources
qui leur sont allouées. Plus que les écarts de coûts révélés par le PMSI, au travers
des points ISA (Indicateurs synthétiques d’activités) entre les établissements, y
compris à l’intérieur des groupes d’établissements ayant les mêmes modes de
tarification, c’est l’incapacité à expliquer ces disparités qui a appelé des
commentaires sévÚres de la part du Haut Conseil dans son avis du 21 juillet
2004207. Cette carence peut être attribuée, pour une large part, aux insuffisances
des outils de gestion de l’activité hospitaliÚre. Seule une minorité d’hÃŽpitaux
disposent d’une comptabilité analytique d’exploitation, alors que l’obligation en
a été inscrite, depuis quelques années, dans le Code de la santé publique.
Au-delà de la mise en place formelle de cette comptabilité, les
établissements doivent effectivement l’utiliser. Car, le degré d’avancement dans
la mise en œuvre de la comptabilité analytique et dans son utilisation est trÚs
variable selon les établissements, comme l’a bien montré le rapport de la
MeaH208.
2.3. Des coûts difficilement comparables entre les secteurs public et privé
lucratif
Cette relative opacité des coûts hospitaliers est particuliÚrement illustrée
par les difficultés à comparer la formation des coûts entre secteur public et
secteur privé lucratif. Les deux secteurs se distinguent par d’importants facteurs
structurels qui peuvent expliquer en partie les écarts tarifaires constatés :
sujétions de service public, spécialisation plus ou moins marquée des structures,
statut et niveau de rémunération des agents, composition des équipes, modes de
gestion notamment.

206 Fondation de l’Avenir/Andem. Conférence de consensus sur la chirurgie sans hospitalisation.
Juin 1994.
207 Avis du 21 juillet 2004 sur l’analyse des coûts dans les établissements hospitaliers.
208 Mise en œuvre de la comptabilité analytique dans les hÃŽpitaux et cliniques, rapport de synthÚse de
la MeaH, mars 2004.

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Craignant que les travaux du Haut Conseil sur ce point laissent à penser
que les hÎpitaux publics coûtent beaucoup plus cher que les établissements
privés pour des prestations équivalentes, la FHF209 a apporté des éléments utiles
à la compréhension des « surcoûts » supposés de l’hÃŽpital public mis en lumiÚre
par le passage à la tarification à l’activité. Selon la FHF, quatre raisons, au
moins, expliqueraient les limites de la comparaison :
- d’abord, l’hÃŽpital exerce des missions spécifiques dont les coûts ne
sont pas directement rattachables au séjour du patient. Le coût de
certaines de ces missions d’intérêt général a été évalué de maniÚre
forfaitaire et incomplÚte. Il en va ainsi des SAMU, des centres de
référence (grippe, maladies rares, etc.) ou de certaines missions
transversales de santé publique (transplantations, pharmacovigilance,
transfusion sanguine, médecine pénitentiaire, etc.) ;
- ensuite, les bases de comparaison ne sont pas toujours pertinentes, car
les tarifs publics sont arrêtés « tout compris », alors que les tarifs du
privé commercial ne comprennent ni les honoraires des médecins (et
les éventuels dépassements), ni certains examens techniques (scanner,
IRM
) ;
- de plus, la population des patients est différente à l’hÃŽpital et en
clinique privée à but lucratif. Les cas les plus lourds, les patients les
plus âgés et les polypathologies se retrouvent plus souvent à l’hÃŽpital
public, et la répartition par groupes homogÚnes de séjour (GHS), base
méthodologique de la tarification à l’activité, peine parfois à
retranscrire cette réalité. En outre, il est avéré que c’est vers les
services d’urgence de l’hÃŽpital que se tournent les populations les
plus fragiles et les plus défavorisées ;
- enfin, les contraintes liées au mode de fonctionnement ne sont pas les
mêmes dans les deux secteurs : l’hÃŽpital public fait moins
d’interventions programmées que le privé. Or, une activité non
programmée a un coût plus élevé qu’une activité programmée,
puisqu’elle impose le maintien de lits disponibles et d’équipes de
permanence. L’hÃŽpital public est trÚs polyvalent, à la différence des
cliniques qui, en se spécialisant, parviennent à produire des
économies d’échelle.
La comparaison est plus aisée avec la plupart des établissements du secteur
privé à but non lucratif dont le mode de financement est identique à celui du
secteur hospitalier public. Parmi ces établissements non lucratifs figurent les
établissements PSPH aux missions de service public analogues à celles de
l’hÃŽpital public et qui assurent à ce titre la couverture des besoins sur des
territoires où il n’existe pas toujours de structure publique. Ainsi, si leurs
modalités de gestion diffÚrent en tant qu’institution de droit privé, leurs missions

209 « Les coûts de l’hÃŽpital, le prix de l’excellence » ; Etude de la FHF, 2004.

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et modalités d’exercice et de financement sont en bien des points comparables.
La situation financiÚre de la plupart de ces établissements est préoccupante, ce
qui s’explique notamment par la fin des aides à la réduction du temps de travail
et par un différentiel dans les charges sociales de l’ordre de 7 % avec l’hÃŽpital
public pour des missions bien souvent similaires. Une dotation supplémentaire
leur a été attribuée à ce titre en 2005.210
3. La poursuite de l’effort de restructuration hospitaliÚre
3.1. Les raisons de la restructuration
L'organisation de l'offre de soins n'apparaît pas optimale. D'une part, sa
restructuration, initiée dans le début des années 90, reste inachevée et, d’autre
part, la coupure de l’hÃŽpital avec la médecine de ville est un constat toujours
d’actualité. Or des restructurations paraissent toujours nécessaires pour assurer le
meilleur emploi des fonds publics et garantir des soins de qualité aux patients.
Selon le professeur Guy Vallancien, urologue à l’Institut mutualiste Montsouris,
« quand plus de mille hÎpitaux211 de toutes tailles et sans coordination assurent
des urgences mettant en jeu chaque nuit au minimum dix personnes de garde par
institution, alors que l’on recense globalement moins de quatre cents
interventions chirurgicales urgentes par nuit en France, on mesure le gâchis en
personnels qui pourraient être employés autrement avec une plus grande
efficacité »212. Outre l’aspect financier, cette situation pose aussi un problÚme de
sécurité sanitaire. En deçà d’un certain nombre d’interventions annuelles, il est
prouvé qu’un chirurgien perd ses capacités techniques et peut devenir moins
performant, voire dangereux.
Ce constat implique une différenciation des hÎpitaux et un partage des
plateaux techniques. Le partage de plateaux techniques, d’équipements ou de lits,
la mise en place de gardes communes, notamment en chirurgie et en obstétrique,
s’imposeront pour garantir la permanence des soins. C’est par l’ouverture et la
collaboration avec les établissements privés que l’hÃŽpital public pourra jouer
pleinement son rÎle213. Il est parfois nécessaire que la coopération aille au-delà
de l’engagement conventionnel entre établissements et puisse s’exercer au sein
d’une nouvelle personne morale créée à cet effet. Le Groupement de coopération
sanitaire (GCS) a été précisément institué par l’ordonnance du 24 avril 1996
pour être la personne morale spécialement adaptée à la coopération entre les
établissements publics de santé et les établissements de santé privés.

210 Etude DHOS-FEHAP ; 2004.
211 Toutefois, la circulaire n° 195/DHOS/01/2003 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge
des urgences mentionne l’existence de, seulement, 616 sites d’urgences autorisés.
212 Pr Guy Vallencien, « L’hÃŽpital public : brisons le grand tabou », Le Monde, 14 septembre 2002.
213 « L’évolution du systÚme hospitalier », Alain Bacquet, Revue de la FHF, n°3, 2000.

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S’agissant de la chirurgie, le rapport annexé au projet LFSS pour 2005 et
relatif aux restructurations hospitaliÚres fait apparaître l’évolution suivante :
« Les besoins en installations de chirurgie, à l'exception de la région PACA,
diminuent dans toutes les régions, avec une diminution particuliÚrement
soutenue en Ile-de-France, Pays-de-la-Loire, RhÎne-Alpes et Lorraine. Malgré
cette tendance, le taux d'excédent qui était de 18 % en 1994 reste à 10 % en
2004. »
Par ailleurs, au niveau régional, dans certaines zones du territoire, la
répartition des CHU, qui semble plus obéir à des considérations politiques ou
économiques qu’à des impératifs sanitaires, semble aussi à revoir. A ce sujet, le
rapport établi conjointement par les membres de l’Inspection générale des
affaires sociales et de l’Inspection générale de l’éducation nationale et de la
recherche sur les CHU met d’ailleurs en évidence le fait que quatorze CHU ont
une activité de recherche fondamentale «
parfois émergente, parfois
inexistante ».
3.2. L’état des lieux des restructurations
Un bilan214 de la coopération interhospitaliÚre a été présenté au Parlement
lors du débat sur la loi de financement de la Sécurité sociale 2001. Pour les
26 régions, 369 opérations étaient en cours en 2000, dont 224 nouvelles (60 %)
initiées depuis la fin de 1998, soit une augmentation de 9 % par rapport à 1998
où avaient été initiées 330 opérations. L'effort de recomposition concerne
principalement des priorités de santé publique
: psychiatrie, urgences,
périnatalité, traitement du cancer, prise en charge des personnes âgées, maintien
d’une offre de proximité dans des conditions de sécurité et de qualité améliorées.
Dans son rapport 2002, la Cour des Comptes dresse un bilan critique de la
restructuration de l’offre de soins. D'une part, les données recueillies sont trÚs
hétérogÚnes et d'un intérêt limité, puisqu’il n’existait alors aucun bilan chiffré
national des différentes opérations de recomposition hospitaliÚre, ni de calendrier
de mise en oeuvre des opérations, ni enfin d’état de leur avancement. Ainsi, six
ans aprÚs l'obligation prévue par l'ordonnance de 1996, la constitution de
communautés d'établissements est loin d'être achevée. « Si l'évolution constatée
en termes de résorption de l'excédent de lits autorisés de court séjour et de
redéploiement de lits entre les activités de soins va dans le sens préconisé par la
planification hospitaliÚre, elle est à la fois insuffisante et entachée
d'incertitude »215. Ces retards récurrents de la restructuration hospitaliÚre
contribuent à expliquer les écarts importants de productivité entre des structures
hospitaliÚres comparables, écarts mis en évidence par le Programme de
médicalisation du systÚme d'information (PMSI).

214 DHOS, Atlas de la recomposition de l’offre de soins, 2001
215 Rapport de la Cour des Comptes sur l’exécution de la LFSS pour 2001.

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3.3. Des restructurations nécessaires mais plus transparentes
Dans leur ensemble, les Agences régionales de l'hospitalisation se sont
mobilisées pour promouvoir la recomposition hospitaliÚre, les textes ayant mis à
leur disposition, à partir de 1996, de nombreux instruments. Mais l'impact
macroéconomique et financier de ces opérations n'a donné lieu à aucune
évaluation, malgré la mise en place, en 2003, d’un observatoire des
recompositions hospitaliÚres. Il n'est donc pas possible de discerner dans quelle
mesure elles ont modifié l'offre de soins hospitaliers et/ou allégé la contrainte
financiÚre. De plus, les indicateurs de besoin sur lesquels auraient dû se baser ces
opérations ne sont pas tous transparents, publics et validés.
Enfin, la question cruciale qui se pose aujourd’hui peut être formulée de la
maniÚre suivante : faut-il restructurer pour fermer des lits à tout prix, ou faut-il
plutÃŽt recomposer l’offre de soins en la reliant aux besoins de la population et en
l’adaptant aux différentes structures déjà existantes, quel que soit leur statut, et
en tenant compte de forte baisse de la démographie médicale ? C’est là tout
l’enjeu des territoires de santé, en lien avec les schémas régionaux d’organisation
sanitaire de 3Úme génération (SROS III) qui, selon l’ordonnance du 4 septembre
2003, se déclineront notamment autour de deux priorités : une meilleure
évaluation des besoins de santé et une plus grande prise en compte de la
dimension territoriale.
Pour autant, la politique de restructuration de l’offre hospitaliÚre, telle
qu’elle a été conduite au cours de la derniÚre décennie, a semblé manquer de
lisibilité pour les usagers. La volonté plus ou moins explicite de regrouper les
plateaux techniques et d’opposer trop systématiquement la sécurité et la
proximité des soins, a favorisé les grosses structures hospitaliÚres aux dépens des
hÎpitaux de proximité, quand bien même ces hÎpitaux avaient une « bonne
productivité » au regard des données fournies par le PMSI et que leur place dans
l’organisation sanitaire répondait aux besoins de la population.
Le dilemme proximité-sécurité tend aujourd’hui à s’estomper. Ainsi, les
SROS de 3Úme génération auront notamment pour objectif « d’assurer une
organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement
d’activités de proximité (médecine, permanence des soins, prise en charge des
personnes âgées, soins de suite médicalisé 
), notamment dans le cadre des
hÎpitaux locaux et établissements de santé privés de proximité, et la mise en
place d’une organisation graduée des plateaux techniques »216.

216 Circulaire n° 101/DHOS/0/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de
3Úme génération.

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link to page 135 link to page 135 125
Comme le souligne le rapport d’information de l’Assemblée nationale de
mars 2003, « chaque ARH s’est donnée en fait les objectifs et les méthodes
qu’elle a pu ou cru pouvoir se donner. La politique d’ensemble n’a pas été
perçue, parce qu’elle n’a pas été élaborée avec précision et transparence, ni
dirigée par une administration centrale elle-même soumise à toutes les pressions
et interventions que suscitent les actions au coup par coup, non programmées et
non préparées »217.
Les redéploiements hospitaliers (fermetures, regroupements,
requalifications et transformations des structures), désormais conduits sous
l'égide des ARH, se heurtent en pratique à une multitude d'obstacles et de
rigidités. La multiplicité des causes, juridiques, économiques et de politique
locale, empêche d'en fournir une explication unique. On peut toutefois noter que
la recomposition des services au sein de la sphÚre publique suppose une
articulation étroite entre les redéploiements de moyens (qui sont de la
responsabilité de l'ARH) et la gestion des carriÚres médicales hospitaliÚres ou
des directeurs d'hÎpitaux (qui relÚvent de l'Etat au niveau central).
Par ailleurs, plusieurs logiques entrent en conflit, compte tenu de ce que
peuvent représenter certains hÎpitaux en termes d'emploi et d'activités locales.
Pourtant, il s'agit là d'un enjeu qui dépasse de loin celui de la seule optimisation
de l'emploi des fonds de l'assurance maladie218.
3.4. Les relations entre les acteurs de ville, le secteur médical social et
l’hÃŽpital
L'offre de soins souffre du maintien de cloisonnements importants,
notamment en ce qui concerne les relations entre la médecine de ville et l'hÎpital.
Ce constat a été dressé à la fois par le HCAAM et la Mission d'information de
l'Assemblée nationale, cette derniÚre parlant même de « divorce entre la ville et
l'hÎpital ». Cette césure gêne en particulier le développement des alternatives à
l'hospitalisation, mais surtout l’approche globale et cohérente du malade.
Dans son parcours de soins, le malade est de plus en plus souvent pris en
charge par plusieurs structures ou services de soins, en amont comme en aval de
l’hÃŽpital. Dans l’intérêt du malade, l’hÃŽpital doit donc s’organiser, dans le cadre
des réseaux de soins, avec ses partenaires naturels : la médecine de ville, le
service de soins à domicile, les Etablissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD), l’établissement de soins spécialisé,
l’hospitalisation à domicile notamment.

217 Rapport d’information n°714, Mission d’information sur l’organisation interne de l’hÃŽpital, op.
cit.
218 « Les restructurations hospitaliÚres », dossier, Les cahiers hospitaliers, avril 2004.

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link to page 136 link to page 136 126
Une meilleure articulation entre les secteurs sanitaire et médico-social est
indispensable, d’autant que la coopération entre hÃŽpitaux et établissements
médico-sociaux reste encore peu développée en dépit des opportunités de
rapprochement offertes par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et
médico-sociale.
Il existe peu d’études219 sur l’articulation entre ces différents acteurs, ni sur
un possible transfert de compétences entre l’hÃŽpital public, la médecine
spécialiste libérale, le médecin généraliste, le pharmacien, les infirmiÚres
libérales les aides-soignantes et les auxiliaires de vie à domicile. Pourtant,
notamment à travers le service des urgences, l’hÃŽpital public effectue des actes
qui pourraient être effectués à moindre coût par un médecin de ville. De même,
un patient peut consulter un spécialiste lorsqu’il ne trouve pas de médecin
généraliste disponible. Un médecin généraliste peut également effectuer des
actes paramédicaux. Enfin, encore aujourd’hui, des infirmiÚres effectuent des
soins de nursing qui pourraient être pris en charge par des aides-soignantes. Tout
se passe donc comme si une multitude de transferts trouvait leur aboutissement,
ou leur origine, à l’hÃŽpital public, générant au final des surcoûts qu’une
meilleure répartition de la prise en charge réduirait aisément.
La mise en œuvre de véritables réseaux de soins ville-hÃŽpital est
aujourd’hui une nécessité. L’hÃŽpital, en raison de son plateau technique d’une
part, et de ses missions d’enseignement et de recherche d’autre part, doit être un
élément central et moteur de cette évolution, en liaison avec les autres
partenaires institutionnels. Mais ce mouvement ne sera possible que « si les
acteurs de santé investissent dans les nouvelles technologies de l’information et
de la communication en santé permettant de garantir la continuité des soins,
mais aussi la sécurité du dossier médical du patient »220.
La mise en place du Dossier médical personnel (DMP), dispositif essentiel
de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, devrait
présenter de nombreux avantages pour les acteurs de santé et devrait contribuer à
réduire la coupure entre l’hÃŽpital et la médecine de ville. Il permettra au médecin
un meilleur suivi du patient grâce à une information en temps réel sur les
examens passés par celui-ci, notamment à l’hÃŽpital. Pour le patient, il devrait
garantir la qualité et l’accÚs unifié à l’information médicale le concernant, trop
souvent éparse. A cet égard, la mise en place du DMP s’inscrit dans le
prolongement de la loi du 4 mars 2002, et notamment des articles L.1111-7 et
L.1111-8 nouvellement introduits dans le Code de la santé publique, qui
garantissent le libre accÚs du patient à son information médicale.

219 Rapport de la Mission Berland ; 2002.
220 Le projet de la FHF, L’avenir de l’hospitalisation publique au service des français, p.7,
décembre 2001.

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3.5. Le partage des données médicales
Avant la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 qui a
institué notamment l’obligation du dossier médical personnalisé, la créativité et
les capacités d'innovation d'équipes d'informatique médicale ou de recherche,
voire d'associations de médecins, avaient déjà sensibilisé les institutions et les
professions de santé à l'enjeu du partage des données médicales221. Quant à nos
concitoyens, ils manifestent une forte appétence pour internet, particuliÚrement
pour les sites d'informations médicales, bien que de qualité inégale.
Progressivement, des dossiers médicaux partagés sur internet ont vu le jour dans
certaines communautés professionnelles - sans accÚs du patient à son dossier à ce
stade - grâce en partie au soutien législatif et financier accordé au développement
des réseaux de santé depuis 2002. Sans prétendre à l'exhaustivité, on peut citer
quelques exemples, avec maîtrise d'ouvrage et partenariats trÚs divers, à Lille,
Rouen, Annecy, ainsi qu'en Mayenne, ArdÚche, Aquitaine, Franche-Comté et
RhÃŽne-Alpes.
B - L’ALLONGEMENT DE LA DUREE DE VIE
En 2004, l’espérance de vie à la naissance dépasse pour la premiÚre fois
80 ans, hommes et femmes réunis (80,2). Elle atteint 76,7 ans pour les hommes
et 83,8 ans pour les femmes en 2004 contre respectivement 75,9 et 82,9 en
2003.222
Chaque année, l'espérance de vie des Français augmente, et en même
temps, l'âge d'entrée dans la dépendance s'élÚve. La moitié des personnes les plus
dépendantes a plus de 85 ans. Autrement dit, nous vivons plus vieux et en
meilleure santé. Pour autant, les progrÚs de la médecine amÚnent de plus en plus
de personnes à vivre plus vieux avec des pathologies chroniques ou invalidantes,
entraînant à terme une perte d’autonomie. Avec le grand âge et la survenue de
multiples pathologies, conserver son indépendance et une vie sociale représente
l’objectif principal du maintien de la qualité de vie.
Selon le Haut Comité de la santé publique, « les effets du vieillissement sur
le systÚme de santé deviennent aussi importants que la prise en charge
thérapeutique des malades. Ceci implique des approches nouvelles s'inscrivant
dans un continuum et une globalité que ne permettent pas les modalités
d'organisation actuelle du systÚme de santé. L'importance des interventions à
réaliser se traduit en termes d'assistance, d'accompagnement, de soutien »223.

221 Rapport et avis du Conseil économique et social « Santé et nouvelles technologies d’information »
présenté par Mme Jeannette Gros, au nom de la section des affaires sociales, avril 2002.
222 « France 2004 : l’espérance de vie franchit le seuil de 80 ans », Gilles Pison, Population et
sociétés n° 410, mars 2005.
223 Contribution du HCSP à l’élaboration de la loi de programmation en santé publique,
décembre 2002.

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L'accroissement du nombre de personnes âgées va se poursuivre et
nécessite donc de renforcer dÚs à présent nos politiques de prévention et
d’adapter l’organisation des soins aux besoins spécifiques des personnes âgées
fragiles.
1. Une évolution heureuse et inéluctable
La population française a connu dans la deuxiÚme moitié du XXÚme siÚcle
une augmentation inédite et spectaculaire de son espérance de vie. En vingt ans,
l’espérance de vie à 60 ans s’est accrue de plus de trois ans. Cette augmentation
de l’espérance de vie dans une société à fécondité basse224 entraîne un
vieillissement de la population. Comme les générations vieillissantes futures sont
déjà nées, il est possible de prévoir, grâce aux tables de mortalité, les équilibres
et les déséquilibres démographiques du XXIÚme siÚcle. L’allongement de la durée
de vie, en France, paraît donc inéluctable, suivant en cela l’évolution constatée
dans les principaux pays européens. Lors de son discours d’inauguration du
salon Géront’expo-Handicap’Expo, le 8 mars 2005, le ministre de la Santé a
rappelé que le taux de fécondité en Europe est de 1,4, contre 2,1 aux États-Unis
et en Inde.
Mais ce vieillissement démographique est plus marqué dans certaines
régions françaises. Si l’on se réfÚre à la proportion de personnes de 75 ans et plus
dans la population totale225, on constate que la région Midi-Pyrénées est en
deuxiÚme position parmi les régions les plus vieillies, derriÚre le Limousin. En
ce qui concerne les départements, c’est le département de la Creuse qui apparaît
comme le département le plus vieilli de France. Ce vieillissement touche en effet
de maniÚre privilégiée les zones rurales, avec un double processus : un
vieillissement de déclin, lié au départ des plus jeunes (exode rural), et un
vieillissement de regain, dû à l’arrivée de nouveaux retraités (migrations de
retraités, surtout dans le Sud).
Sauf rupture imprévisible, la part des personnes les plus âgées dans la
population continuera à augmenter dans les 20 ans à venir. La France finit de
traverser une période relativement favorable, liée à l’arrivée à la retraite des
classes creuses nées avant et pendant la seconde guerre mondiale. Dés 2005, les
premiÚres générations du « baby boom » de l’aprÚs-guerre, donc nés à partir de
1945, arrivent à leur tour à l’âge de la retraite. À partir de 2020, les effets du
« baby-boom » se produiront sur la classe d’âge des plus de 75 ans : celle-ci
devrait représenter alors prÚs de 10 % de la population et les personnes de
85 ans, un peu plus de 3 %.

224 Même si la France, avec un taux de 1,9 %, a aujourd’hui le taux de fécondité le plus élevé des
pays européens.
225 Chiffres du recensement 1999.

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link to page 139 129
En même temps que la population vieillit, se développent les pathologies
liées à l’âge. C’est surtout à partir de 75 ans que les pathologies s’aggravent avec
l’âge, une large part de personnes trÚs âgées souffrant de polypathologies. Il est
d’ailleurs possible d’identifier une population de malades âgés à haut risque de
décompensation ou d’évolution péjorative à l’occasion de l’apparition d’une
nouvelle pathologie. Il s’agit de patient âgés dits « fragiles », selon les critÚres
suivants : grand âge, pathologies invalidantes, malnutrition, polymédication,
problÚmes médico-sociaux et familiaux, incontinence.
La fréquence et l’intensité de l’invalidité augmentent avec l’âge et le
nombre de maladies chroniques. Parmi celles rencontrées à tout âge, se trouvent
les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires, le diabÚte,
l’insuffisance rénale, pour lesquelles des programmes d’action spécifiques ont
d’ores et déjà été définis. D’autres maladies ou facteurs de risque, tels que par
exemple l’ostéoporose, les syndromes démentiels, les troubles de l’équilibre
voient plus spécifiquement leur incidence augmenter avec l’âge, pouvant
entraîner la personne vers une perte d’autonomie. Bien que l’on sache détecter
précocement l’apparition de certains facteurs de risque et qu’il existe des
stratégies validées de prise en charge, le nombre de personnes âgées bénéficiant
de telles démarches demeurent extrêmement limité, compte tenu du retard pris en
France en matiÚre de prévention.
Les soins gériatriques peuvent être trÚs divers, car ils diffÚrent selon leurs
objectifs
: préventif, curatif, réhabilitation (rééducation et réadaptation
fonctionnelle), accompagnement, soins de maladies chroniques, ou encore soins
palliatifs. D'une façon générale, l'amélioration de la qualité de vie des malades
âgés, rendue possible grâce à des soins appropriés, est l'objectif reconnu comme
prioritaire par l'ensemble des gériatres.
L’impact économique du vieillissement démographique sur les dépenses de
santé, notamment les dépenses hospitaliÚres, doit s’apprécier au regard de deux
phénomÚnes. D’abord, l’effet du vieillissement se mesure en observant la
structure de la pyramide démographique à un moment donné. Ainsi, selon
l'INSEE, le vieillissement devrait affecter massivement la population française
d'ici à 2050. Son impact direct sur la dépense de soins, appelé effet d'âge, est
théoriquement mesurable et devrait rester relativement réduit, de 0,5 point
à 1 point de l'évolution annuelle des dépenses. Ensuite, cet effet d’âge se
combine avec un effet de génération. Car les comportements de consommation
médicale évoluent en fait d'une génération à l'autre, ce qui a un impact plus
important sur les dépenses de santé. Une étude de la CNAMTS226 sur la période
1992-2000 met en évidence les modifications profondes de comportement d’une
génération à l’autre, entraînant une augmentation de la consommation médicale.

226 Le vieillissement des français et leur consommation médicale : un enjeu majeur pour l’avenir du
systÚme de soins, note CNAMTS n°15, 2003.

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130
2. Une nécessaire adaptation de l’offre de soins hospitaliers
Compte tenu de l’importance des malades âgés dans la population
hospitalisée, il est nécessaire d’adapter l’organisation des soins aux besoins
spécifiques des personnes âgées.
2.1. L’importance des malades âgés dans la population hospitalisée
PrÚs du tiers des séjours hospitaliers concernent des personnes âgées de
65 ans et plus, avec une incidence trÚs élevée au-delà de 80 ans. De surcroît, plus
l’âge avance et plus les durées moyennes de séjour s’allongent. Dans le même
temps, on constate une progression sensible du nombre de patients gériatriques.
On entend par patient gériatrique, une personne âgée ou trÚs âgée, fragile, à haut
risque de dépendance physique, psychique ou sociale et qui ne relÚve pas d’un
service de spécialité d’organe. A l’occasion d’un séjour hospitalier, ces patients
présentent des risques particuliers de décompensation risquant d’entraîner
l’installation ou l’aggravation d’une dépendance difficilement réversible. Une
prise en charge adaptée, une hospitalisation d’une durée la plus courte possible,
un personnel formé peuvent limiter ces risques.
Actuellement, l’hÃŽpital propose le plus souvent des hospitalisations
classiques dans des services et avec des modes de prises en charge identiques
pour tous. Si le grand âge ne saurait constituer en soi un critÚre d’exclusion pour
une admission en service de spécialité, trop souvent les personnes âgées entrent
dans ces services par défaut. En effet, le circuit d’admission en milieu hospitalier
commence généralement pour cette population par le service des urgences qui,
diagnostic fait, oriente davantage en fonction des lits disponibles que de
l’évaluation des besoins du patient. De plus, en l’absence de services de court
séjour gériatrique, les services d’accueil des urgences manquent bien souvent de
solutions d’aval au sein de l’hÃŽpital pour la prise en charge des patients âgés.
Ainsi, d’aprÚs une rapide enquête effectuée par la DHOS auprÚs des ARH en
2002, seulement 50 établissements siÚges de services d’accueil et d’urgences
(SAU) étaient pourvus d’un service de court séjour gériatrique.
Les difficultés se posent également à la sortie de l’hospitalisation avec bien
souvent des ruptures de prise en charge du fait principalement du manque de
communication entre les équipes hospitaliÚres et les autres professionnels. Les
différentes réformes destinées aux personnes âgées, d’ores et déjà entreprises
telles que l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), la mise en place des
Centres locaux d’information et de coordination (CLIC), l’amélioration de la
qualité des prestations offertes par les Etablissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les programmes successifs d’action
pour les personnes souffrant de maladies d’Alzheimer confirment les liens étroits
qui doivent être tissés entre le sanitaire et le social, le préventif et le curatif.

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2.2. Adapter l’organisation des soins aux besoins spécifiques des
personnes âgées fragiles
Les personnes âgées fragiles ont besoin d’une pratique médicale adaptée à
leurs pathologies multiples, complexes, pour lesquelles il est difficile de faire la
part entre l’aigu et le chronique, le physique et le psychique, les facteurs
endogÚnes et les facteurs exogÚnes, les effets de la maladie et ceux du traitement,
et parfois les soins curatifs et les soins palliatifs. La démarche médicale
traditionnelle, centrée sur la maladie et ses mécanismes, montre ses limites. Elle
demande à être complétée par une approche fonctionnelle pluridimensionnelle
centrée sur le patient et prenant en compte ses capacités physiques, ses difficultés
psychologiques et sociales. L'efficacité de la prise en charge globale a été
démontrée ; la mise en place d'un programme médico-social personnalisé des
soins se traduit par une réduction de la mortalité mais aussi, à moyen terme, des
coûts, ainsi que par une diminution des placements en institution et par une
amélioration de l'état fonctionnel des patients âgés.
Certes, l’exercice de la gériatrie a connu une profonde évolution au cours
des derniÚres années. Historiquement, la gériatrie s'est d’abord développée dans
les centres hospitaliers de moyen séjour et de long séjour (aujourd'hui appelés
respectivement soins de suite et de réadaptation, et soins de longue durée),
souvent éloignés des centres hospitaliers dotés de sites d'accueil et urgences. Ce
systÚme a beaucoup évolué avec l'apparition et le développement de services de
gériatrie intégrés dans les centres hospitaliers dotés de SAU, comportant des lits
de court séjour, des places d'hÎpitaux de jour à visée diagnostique ou
rééducative, des consultations hospitaliÚres spécialisées en gériatrie, comme par
exemple l'évaluation gériatrique et les consultations mémoire227.
Cependant, comme le soulignent de nombreux spécialistes, « cette
modernisation de l'organisation hospitaliÚre de la gériatrie reste toutefois
largement en deçà des besoins de la population. La crise sanitaire de l'été 2003
a cruellement mis en évidence l'insuffisance de structures de court séjour
gériatrique et, lorsqu'elles existaient, de leur articulation avec les SAU »228.
De même, le médecin généraliste a trop rarement la possibilité de pouvoir
orienter son patient vers une structure d’évaluation multidisciplinaire gériatrique
ou vers un service d’hospitalisation compétent en gériatrie en cas de
décompensation aiguë. Inversement, il est trop peu souvent en lien avec les
services hospitaliers pour programmer ou organiser les hospitalisations.

227 Circulaire n°2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filiÚre gériatrique.
228 Joël Belmin et François Piette, « L’entrée de la gériatrie dans le paysage médical français »,
La Presse Médicale, juin 2004

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link to page 142 link to page 142 link to page 142 132
En conclusion, l’organisation hospitaliÚre devra s’adapter à cette évolution
démographique. Le nombre croissant de personnes âgées fragiles et leur
spécificité vont entraîner des changements de comportement au sein des
hÃŽpitaux qui ne peuvent faire l’économie d’une réflexion en amont et en aval : en
amont, pour réduire l’afflux de patients âgés aux urgences et, en aval, pour
permettre la sortie vers des structures adaptées. L’hÃŽpital doit pouvoir répondre
aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son
fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser
pour favoriser le retour à domicile. Les engagements gouvernementaux en
matiÚre d’amélioration de la prise en charge des personnes âgées dépendantes
tels qu’ils figurent dans le plan « vieillissement et solidarités » annoncé le
6 novembre 2003 vont dans ce sens.
De même, il convient de rappeler que la loi du 30 juin 2004 relative à la
solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées
prévoyait qu’à partir de juillet 2004, la Caisse nationale de solidarité sur
l’autonomie (CNSA) reprendrait les attribution du fonds de financement de
l’APA229.
C - L’ACCELERATION DU PROGRES MEDICAL
Quelle sera la médecine du XXIÚme siÚcle ? S’il est bien difficile de
répondre aujourd’hui à cette question230, il est certain que les progrÚs
technologiques et scientifiques en cours vont modifier considérablement la prise
en charge des patients et l’organisation de l’hÃŽpital public.
1. Les défis posés par le progrÚs médical
L’accélération du progrÚs médical pose un triple défi à l’hÃŽpital public.
Le premier défi, d’ordre technologique, découle des nombreuses
applications de l’informatique dans le domaine médical231. Celle-ci facilite la
circulation des informations et modifie les pratiques médicales. La télémédecine
permet ainsi de réaliser des consultations à distance, dans des situations
d’urgence par exemple, ce qui évite de transporter les patients et réduit des
dépenses non justifiées. L’informatique ouvre aussi d’autres voies nouvelles
comme celles des techniques assistées par ordinateur dans le domaine de la
chirurgie. La chirurgie assistée par ordinateur, comme la coelio-chirurgie qui en
est la premiÚre étape, se développe, posant ainsi des questions d’ordre
organisationnel dans les années à venir.

229 Avis et rapport du Conseil économique et social adopté le 25 février 2004, « Pour une prise en
charge collective, quel que soit leur âge, des personnes en situation de handicap », présenté par
M. Maurice Bonnet, au nom de la section des affaires sociales.
230 Bernard Glorion, Quelle médecine au XXIéme siÚcle, Editions Plon, 2000.
231 Rapport Santé 2010, santé, maladies et technologies, groupe « prospective du systÚme de santé »,
présidé par Raymond Soubie, Commissariat général du Plan, juin 1993.

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link to page 143 link to page 143 133
Dans le domaine particulier des cancers, la chirurgie restera encore
longtemps une arme essentielle du traitement. Mais une évaluation plus précise
de ces pathologies par la biologie (programme « Carte d’identité génétique des
tumeurs » mis en place par la Ligue contre le Cancer en 2002) et l’imagerie
permettra d’adapter au mieux la nature du geste chirurgical. Dans le domaine de
la chirurgie digestive, les thérapeutiques médicamenteuses sont appelées à
concurrencer de façon efficace les grands motifs d’intervention chirurgicale tels
la lithiase biliaire et ses complications, les ulcÚres gastroduodénaux et les cancers
digestifs dans leur ensemble. Les progrÚs de la médecine augmentent parfois de
façon considérable l’espérance de vie dans certaines pathologies. Ainsi, depuis
vingt ans, l’espérance de vie des personnes atteintes de myopathie de Duchenne
a augmenté de plus de dix ans, grâce à une prise en charge adaptée
(trachéotomie, arthrodÚse, gastrostomie, attelles, corsets
).
Le bouleversement des connaissances issues de la génétique depuis vingt
ans n’a pas encore eu beaucoup de conséquences concrÚtes dans les soins
curatifs. Sans verser dans un optimiste excessif, on se doit de constater que ces
connaissances ont cependant déjà révolutionné les diagnostics cliniques et la
nosologie médicale. Par exemple, les travaux de Christine Petit232 ont démontré
que plus de cinquante gÚnes étaient impliqués dans les surdités héréditaires de
l’enfant, incitant les cliniciens à revoir les évolutions naturelles de chacun de ces
sous-groupes de pathologies, et à adapter les prises en charge en conséquence. La
surdité, déficit sensoriel le plus fréquent, touche plus d'un enfant sur 1000 à la
naissance et un sur 500 avant l'âge adulte.
Sur le plan thérapeutique, la progression des connaissances des
mécanismes physiopathologiques des maladies commence tout juste à se traduire
par l’apparition de nouveaux médicaments issus des biotechnologies. Ainsi pour
la maladie de Fabry, maladie rare qui touche une centaine de personnes en
France, l’identification du gÚne responsable a permis de connaître l’enzyme
défectueuse normalement produite par ce gÚne, et de construire un traitement
enzymatique substitutif (TES)233, comme l’insuline pour les personnes
diabétiques. Ce TES permet de maîtriser, voire de faire régresser, l’évolution de
nombreuses complications de la maladie de Fabry (insuffisance rénale, crise
cardiaque, AVC). Le traitement est certes onéreux (environ 200 000 € par patient
et par an, soit pour la France un coût annuel d’environ 20 millions €), mais son
coût doit être rapproché de celui de la prise en charge de ces patients avant
traitement, et aprÚs la survenue des complications énoncées précédemment.

232 Communiqué de presse, Institut Pasteur, « Vers un diagnostic moléculaire des surdités », 20 avril
1999.
233 ESI Canada, bulletin Nouvelles-éclair sur la santé, volume 6, numéro 10, 21 juillet 2004

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134
Les admissions en Affections de longue durée (ALD) ont augmenté de
46 % entre 1990 et 2002. PrÚs de 6 millions de patients en bénéficient. Les
dépenses liées aux ALD ont crû de 41 % entre 2000 et 2003. Ce domaine reste
cependant mal connu, en raison de l’insuffisance des systÚmes d’information, qui
ne codent pas la pathologie, mais les lettres clés et le remboursement, protégeant
ainsi le droit au secret médical des assurés sociaux, mais rendant difficile la
connaissance du coût de chacune des 30 ALD répertoriées, ainsi que du nombre
de patients en ALD. Enfin, les connaissances de l’origine ou des facteurs
génétiques de pathologies aujourd’hui encore incurables n’ont pas encore trouvé
de développements thérapeutiques autres qu’expérimentaux, même s’ils sont
prometteurs, en thérapie génétique et en thérapie cellulaire. Or, il s’agit
probablement là des prémices d’une nouvelle révolution médicale qui corrige la
cause des maladies au lieu d’en pallier les effets. L’impact économique de cette
révolution thérapeutique est potentiellement considérable, car elle ouvre la voie à
une médecine définitivement curative, en éliminant les coûteux traitements qui
s’inscrivent dans la durée.
Le second défi est d’ordre éthique. Force est de constater que les questions
éthiques occupent une place grandissante dans notre société. Liées au
développement de la biologie moléculaire et de la connaissance du génome
humain, de nouvelles spécialités et techniques médicales apparaissent, comme le
diagnostic anténatal et la médecine fœtale. Face aux possibilités nouvelles
qu’offre la connaissance trÚs précise de notre patrimoine génétique et des
moyens de le modifier, il est nécessaire de fixer des cadres éthiques. Il en va
également ainsi pour l’accompagnement des malades en fin de vie. La pratique
des soins palliatifs et de l'accompagnement des personnes en fin de vie fait
désormais partie des priorités affichées de santé publique.
Le troisiÚme défi est d’ordre économique. Le progrÚs technique dans le
secteur de la santé est porteur de fortes ambitions, mais aussi d’attentes
contradictoires. Il offre l’espoir de réaliser dans le systÚme de santé des gains de
productivité trÚs attendus, mais il est en même temps accusé de faire indûment
croître les dépenses de santé.
Tous les spécialistes s’accordent à considérer que les besoins médicaux
augmenteront et que le progrÚs médical restera une cause structurelle
d’augmentation des dépenses de santé. Mais, il n’est pas non plus inutile de
rappeler que le progrÚs médical peut aussi permettre un redéploiement de
ressources budgétaires. Ainsi, un diagnostic plus précoce ou un traitement plus
actif peuvent réduire les besoins. À titre d’exemple, pour certaines pathologies
de l’appareil digestif, les traitements médicamenteux se substituent désormais à
la chirurgie. Un redéploiement des ressources est donc possible, même s’il est
évident que ce phénomÚne restera limité et ne pourra pas compenser
l’augmentation des dépenses liées aux progrÚs de la médecine. Il est donc
impératif que le coût du progrÚs médical soit mieux pris en compte dans le
financement des établissements de santé.

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link to page 145 135
Au niveau collectif, le coût des techniques nouvelles impliquera, en
situation de contrainte budgétaire, des arbitrages et la définition de priorités de
santé publique claires. De même, les bénéfices escomptés en termes d’années de
vie gagnées, de qualité de vie, de réduction de la dépendance devront aussi être
évalués pour chaque patient au regard des risques thérapeutiques que font courir
l’utilisation de techniques nouvelles.
2. L’incidence du progrÚs médical sur l’organisation des soins
De maniÚre plus générale, l’accélération du progrÚs médical que connaît
l’hÃŽpital a des implications fortes aussi bien sur les rapports soignants-malades
que sur les métiers de la santé ou l’organisation des services hospitaliers dans
leur ensemble.
Conséquence du progrÚs médical et des mutations de notre
société - l’attitude consumériste du patient n’ayant cessé de se développer -, le
contentieux de la responsabilité juridique de l’hÃŽpital a explosé ces derniÚres
années, majorant ainsi le coût des polices d’assurance. A juste titre, les malades
expriment aujourd’hui de nouvelles demandes et sont de plus en plus exigeants à
l’égard de la médecine. La possibilité de contentieux modifie les rapports
soignants-soignés et exerce une pression forte sur le praticien qui peut être tenté
dans ces conditions de pratiquer une médecine « défensive » consistant, par
exemple, à multiplier les examens rendus possibles grâce aux progrÚs des
techniques médicales ou à refuser de pratiquer des interventions sophistiquées à
risque.
Comme le souligne un rapport récent234, le progrÚs médical exige une
grande réactivité et une adaptation continuelle des services de soins : « Ces
progrÚs modifient en permanence les relations au travail entre disciplines et
demandent des changements d'organisation importants. Comment comparer la
chirurgie digestive d'il y a 30 ans avec celle d'aujourd'hui en plein
bouleversement, compte tenu du développement de l'endoscopie ? Quel point
commun y a-t-il entre une opération de la cataracte il y a encore 10 ans et
l'intervention en hÎpital de jour aujourd'hui ? De même, les innovations
thérapeutiques de médicaments bouleversent considérablement la prise en
charge. Ce fut le cas avec la trithérapie et la chimiothérapie anti-cancéreuse, et
bientÎt peut-être pour le traitement de la maladie d'Alzheimer. Les services se
spécialisent de plus en plus, avec des professionnels de plus en plus “pointus”,
et de moins en moins généralistes».
Le progrÚs des techniques médicales a aussi permis une réduction
importante de la durée moyenne des séjours et le développement de nouvelles
formes de prise en charge que sont les alternatives à l’hospitalisation complÚte,
qu’il s’agisse de l’hospitalisation partielle, de la chirurgie ambulatoire ou de
l’hospitalisation à domicile. Ces formules répondent à la demande des patients et

234 Dominique Coudreau, rapport pour l’Institut Montaigne, L’hÃŽpital réinventé, p. 10, janvier 2004.

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136
sont sensiblement moins coûteuses. Or, leur développement à l’hÃŽpital public n’a
pas été à la hauteur des enjeux. Ce retard s’explique en partie par le mode de
calcul du point ISA (indicateur synthétique d’activité) qui pénalise ces modes de
prise en charge.
D - L’EXIGENCE CROISSANTE DE QUALITE ET DE SECURITE DES SOINS
Le contexte économique et financier, la recrudescence des infections
nosocomiales, la pression des associations d'usagers, le développement des
recommandations de bonnes pratiques et l'obligation de formation et d'évaluation
des professionnels de santé font de la qualité des soins un enjeu majeur de
l'organisation du systÚme de soins.
1. L’évolution de la procédure d’accréditation
Dans son rapport de 2002, la Cour des Comptes a dressé un bilan mitigé de
la démarche d’accréditation, soulignant sa lenteur et le caractÚre non médicalisé
de la procédure. En effet, la premiÚre version de l'accréditation était initialement
centrée sur la qualité de fonctionnement logistique de l'hÎpital, à l'exclusion des
pratiques cliniques, c'est-à-dire de la qualité de l'acte médical lui-même.
Toutefois, l'ANAES a tenu compte, dans une large mesure, des remarques
émises par la Cour et a étendu le champ de l'accréditation aux pratiques
professionnelles. Une nouvelle version du manuel d’accréditation a été élaborée,
qui traduit ces axes stratégiques en quatre chapitres :
- le premier concerne l'ensemble des politiques de l'établissement et, en
particulier, les orientations stratégiques, la place du patient au cœur
du dispositif, la politique de la qualité et de la gestion des risques. Il
souligne l'importance d'une forte implication des responsables dans la
démarche qualité de l'établissement ;
- le deuxiÚme concerne les ressources transversales, supports
fonctionnels de l'établissement. Cette approche de type systémique
met l'accent sur la qualité et la gestion des risques liés aux soins ;
- les références applicables à la prise en charge globale du patient sont
regroupées dans le troisiÚme chapitre. Cinq domaines de prise en
charge sont définis (soins de courte durée, psychiatrie et santé
mentale, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée et
hospitalisation à domicile) avec, pour chaque type de prise en charge,
une référence spécifique à l'évaluation des pratiques
professionnelles ;
- le quatriÚme chapitre, intitulé «
Evaluations et dynamiques
d'amélioration », permet à l'établissement de faire la synthÚse des
actions d'évaluation et d'amélioration de la qualité sur l'ensemble des
secteurs d'activités décrits dans les trois premiers chapitres.

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137
Ce manuel sera utilisé par les établissements qui entrent dans la deuxiÚme
procédure d'accréditation dÚs janvier 2005.
L’accréditation en France s’est développée sans lien formalisé avec la
planification sanitaire et l’allocation des ressources, même si en pratique les
ARH ne peuvent ignorer les résultats de l’accréditation qui leur sont transmis.
Dans certains pays européens, l’accréditation est explicitement liée à l’obtention
d’un contrat ou d’un financement de la tutelle. C’est le cas par exemple dans
certaines régions espagnoles ou italiennes. Dans son rapport de 2002, la Cour des
Comptes préconise de définir une articulation entre les procédures de
planification et d’allocation des ressources et l’accréditation.
Au-delà, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a transféré
les missions de l’ANAES à la Haute Autorité de Santé. C’est désormais celle-ci
qui devra accompagner les évolutions nécessaires de la certification dans
plusieurs directions. D’une part, la loi nouvelle fixe une obligation d’Evaluation
des pratiques professionnelles (EPP), applicable à l’ensemble des médecins donc
aux praticiens exerçant en établissement de santé. Cette disposition nouvelle ne
peut rester sans conséquences sur la démarche d’accréditation des établissements
alors que les pratiques médicales sont intégrées dans la démarche d’accréditation
depuis le 1er janvier. D’autre part, elle élargit le champ de l’accréditation,
puisque celle-ci devrait s’ouvrir aux réseaux et aux centres de santé. L’extension
de ce champ de l’évaluation, qui accompagne la création de la Haute Autorité de
santé, doit également permettre une nouvelle approche de la diffusion et de la
valorisation de la qualité au sein des établissements de santé en se fondant sur
une démarche globale évaluée à partir de la mesure des résultats.
2. Les progrÚs de la sécurité sanitaire
Le relÚvement des exigences en matiÚre de sécurité sanitaire constitue un
progrÚs majeur. L’élaboration de normes sanitaires plus contraignantes s’est
accompagnée d’un renforcement des contrÃŽles par l’administration sanitaire.
2.1. L’élaboration de normes sanitaires
Ainsi, depuis quinze ans, souvent sur la base des recommandations des
sociétés savantes (c'est-à-dire des professionnels de santé concernés), des
mesures législatives, mais principalement de nature réglementaire, ont fixé des
normes sanitaires ambitieuses. Certaines reposent sur la notion de graduation
dans la prise en charge des patients selon la taille de la structure, incitant ainsi les
hÃŽpitaux à se mettre en réseau. Il en va de même pour l’organisation des services
d’urgence, en matiÚre de sécurité anesthésique ou périnatale.

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138
Sans prétendre à l’exhaustivité, la liste qui suit témoigne de l’accumulation
des textes réglementaires ayant pour but de renforcer la sécurité sanitaire :
- sécurité anesthésique : décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif
aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de
santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le
Code de la santé publique ;
- urgences : décrets n° 95-647 et n° 95-648 du 9 mai 1995 relatifs à
l'accueil et au traitement des urgences et aux conditions de
fonctionnement, modifiés par les décrets n° 97-615 et 97-616 du
30 mai 1997 ;
- sécurité périnatale : décret n° 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le
titre Ier du livre VII du Code de la santé publique et relatif aux
établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la
néonatalogie ou la réanimation néonatale ;
- lutte contre les infections nosocomiales : décret n° 99-1034 du
6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les
infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant
le chapitre Ier du titre Ier du livre VII du Code de la santé publique ;
- stérilisation des dispositifs médicaux : décret n° 2000-1316 du
26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur et
modifiant le Code de la santé publique ;
- réanimation : décrets n° 2002-465 et n° 2002-466 du 5 avril 2002
relatifs aux établissements de santé pratiquant la réanimation et aux
conditions techniques de fonctionnement.
Cependant, comme le soulignait le rapport de la mission d’information sur
l’organisation interne de l’hÃŽpital, ces textes ne sont pas toujours appliqués dans
de nombreux établissements. Les moyens budgétaires correspondants n’ayant
pas été engagés à la hauteur du coût des remises aux normes, et les
restructurations indispensables ayant pris du retard, ces normes ont parfois
constitué un facteur de désorganisation pour l’hÃŽpital et, surtout, un facteur
d’insécurité juridique.
2.2. Un renforcement des contrÃŽles
L'organisation du contrÎle de la sécurité sanitaire appliquée aux
établissements de santé constituait une fonction régalienne assurée par le
ministre et les préfets jusqu’à ce que l’ordonnance du 4 septembre 2003 portant
simplification de l’organisation et du fonctionnement du systÚme de santé la
transfÚre dans une large mesure au directeur de l’ARH dont les compétences se
sont trouvées sensiblement renforcées. Les inspections réalisées dans ce cadre
permettent de contrÎler le respect des textes législatifs ou réglementaires
garantissant aussi bien la sécurité des patients que les bonnes pratiques
professionnelles, la qualité des soins et le droit à l'information des patients.

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En application de l'article L.6122-13 du Code de la santé publique, le
directeur de l'ARH a le pouvoir de retirer ou de suspendre l'autorisation de
fonctionner d'une installation ou d'une activité de soins. Ce pouvoir peut être mis
en oeuvre à la demande du préfet.
Le premier alinéa du nouvel article L.4113-14 du Code de la santé
publique, introduit par la loi du 4 mars 2002, confie au préfet le pouvoir de
suspendre immédiatement l'activité d'un médecin, d'un chirurgien ou d'une sage-
femme, et ce pour une durée maximale de cinq mois, lorsque sont réunies deux
conditions : l'urgence et l'exposition des patients à un danger grave. Des
dispositions identiques ont été adoptées pour les pharmaciens.
L’alinéa 5 de l’article L.4114-14 précise que « Les pouvoirs définis au
présent article sont exercés par le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation lorsque le danger grave auquel la poursuite de son exercice par
un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme expose ses patients a été
constaté à l’occasion de l’exercice de ses fonctions dans un établissement de
santé. Dans cette hypothÚse, le directeur de l’ARH informe en outre
immédiatement de sa décision le représentant de l’Etat dans le département. ».
L'ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de
l'organisation administrative et du fonctionnement du systÚme de santé a
introduit une compétence concurrente du préfet et du directeur de l'agence
régionale de l'hospitalisation pour ordonner des contrÎles sur le fonctionnement
des établissements de santé. La circulaire DHOS/G/2004/251 du 3 juin 2004
relative à l'exercice des pouvoirs de contrÎle au sein des établissements de santé
prévus aux articles L.6115-1, L.6116-1 et 2 du Code de la santé publique précise
sa mise en application.
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS),
en application des articles L.5312-1, L.5312-2, L.5312-3 du Code de la santé
publique, peut suspendre et retirer des produits à finalité sanitaire destinés à
l'homme, mentionnés à l'article L.531-1-1 du même Code.
L'exercice des contrÎles de sécurité sanitaire dans les établissements de
santé fait appel à des compétences pluridisciplinaires : médecins inspecteurs de
santé publique, pharmaciens inspecteurs de santé, ingénieurs du génie sanitaire,
ingénieurs d'études sanitaires, inspecteurs des affaires sanitaires et sociales,
techniciens sanitaires.
E - L’AFFIRMATION DES DROITS ET DE LA PLACE DES USAGERS A L’HOPITAL
La premiÚre affirmation explicite des droits des malades a été exprimée par
la loi du 31 juillet 1991, portant réforme hospitaliÚre, qui consacre un chapitre
aux « droits du malade accueilli dans un établissement de santé ». La
reconnaissance des droits de la personne dans ses relations avec le systÚme de
santé n'est pas pour autant absente de notre ordonnancement juridique, mais elle
repose sur des textes épars et de valeur juridique diverse.

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Avant 2002, le préambule de la Constitution qui affirme que « la Nation
garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mÚre, au vieux travailleur, la
protection de la santé » et le droit au respect de la dignité de la personne,
consacré par le Conseil constitutionnel par sa décision du 27 juillet 1997,
trouvaient, en effet, leur traduction dans des textes aussi différents que les lois
dites bioéthiques du 29 juillet 1994, la loi du 27 juin 1990 relative aux personnes
hospitalisées pour des troubles mentaux, celle du 9 juin 1999 visant à garantir
l'accÚs aux soins palliatifs ou la loi du 29 juillet 1999 portant création d'une
couverture maladie universelle, qui constitue une avancée fondamentale en
matiÚre d'accÚs aux soins.
Au-delà de ces dispositions pour la plupart insérées dans le Code de la
santé publique, la reconnaissance du droit des malades reposait sur des sources
trÚs diverses qui vont du code de déontologie médicale à la charte du patient
hospitalisé de 1995235, aux codes professionnels ou encore aux rÚgles dégagées
par la jurisprudence. C'est d'ailleurs cette derniÚre qui, dans de nombreux cas, a
permis de préciser les conditions d'exercice des droits, voire de faire avancer la
prise de conscience en la matiÚre.
Dans ce contexte, une réécriture cohérente des droits positifs reconnus à la
personne malade et plus largement de ceux de l'usager du service de santé
s’imposait. C’est l’objet de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits
des malades et à la qualité du systÚme de santé qui réaffirme les droits
individuels des personnes malades, fait émerger leurs droits collectifs et rénove
le droit à indemnisation des victimes d’accidents thérapeutiques.